【精美图片+讲解】腹腔镜根除式前列腺切除术：经腹膜途径----解剖篇！
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引言：
根除式前列腺切除术用于局部前列腺癌治疗，是由Schuessler首次发表腹腔镜根除式前列腺切除术 (Schuessler等人，1992)，不过，直到1997年才有标准操作版本，从那之后，许多有经验的腹腔镜外科团队发展此一微创手术并介绍其利益(Guillonneau等人，1999； Abbou等人，2000；Abbou等人，2001； Rassweiler等人，2001a；Rassweiler等人，2001b)。 现在有许多腹腔镜经腹膜根除式前列腺切除术提供了术后禁欲、恢复勃起功能和泌尿科结果等方面的初步结果。
最近，腹腔镜根除式前列腺切除术已经发展至以机器人辅助进行 (Pasticier等人，2001)。
前列腺的解剖关联是复杂的，其位于骨盆基底深处，与以下所列有所接触 ：
- 肌肉与腱膜构造(骨盆腔底肌肉、内骨盆筋膜、Denonvilliers氏筋膜/直肠前列腺筋膜)；
- 内脏构造 (直肠)；
- 血管构造 (前列腺血管丛)；
- 神经血管构造(神经血管束导向坐骨海绵体肌)；
- 下泌尿道器官(膀胱颈、横纹尿道括约肌)。
前列腺和储精囊连结在一起，所以储精囊和前列腺一起被移除。储精囊远程和神经血管束上部以及下膀胱动脉接触。
解剖标记有下列构造：
1. 耻骨后间隙；
2. 储精囊；
3. 输精管。
切开直肠膀胱身处的前腹膜叶之后，主要标记是：
4. 直肠腹膜前方表面 (Douglas空间)；
5. Denonvilliers氏筋膜；
6. 直肠。
直肠前方表面组成了主要的解剖关联。在松散结缔组织的一薄层纤维脂肪区域，从前列腺的后方表面分开 ，只要稍加切割即可轻易游离。在前列腺顶端，直肠下方部分变得更靠近被一个密集纤维平面附着的此一腺体，和直肠尿道肌接触。
1. 直肠尿道肌
2. 神经血管束
3. 直肠
按住由底部往上的子弹以显示骨盆腔的组成构造
Denonvilliers氏筋膜 (直肠前列腺筋膜)是厚的，它在中段会阴平面分成两叶 (前叶与后叶)，两叶之间的空间涵盖了精丛和精索管 (储精囊和输精管)。切开的后叶仍与直肠相连结，直肠前方表面被一层在切割平面上部的脂肪所保护。
在后方，储精囊和腹膜下脂肪相接。在前方，他们被一个纤维脂肪组织平面从膀胱基底分开。在侧边，必要的关联如下：下膀胱动脉在储精囊底部脱岀，有一系列的侧边动脉分支供应血液给这些储精囊。
该处可能有部分与输尿管接触，有时发现是靠近储精囊的顶端。
1. 膀胱输精管动脉
2. 输尿管
3. 输精管
膀胱前的松散结缔组织 (耻骨后间隙) 从肌肉壁分开了膀胱的前方表面。沿着两侧切开，直到骨盆筋膜平面 。
1. 耻骨后间隙
2. 膀胱
骨盆腔由包覆在前列腺表面的内骨盆筋膜组成。必须将其切开以便分割前列腺的侧边表面。此处，前列腺紧密的和骨盆腔底肌肉的纤维连接。简单的分开这些纤维将可使前列腺从侧边游离，到达顶端处。
1. 骨盆腔底肌肉
2. 骨盆筋膜
3. 骨盆筋膜反折
耻骨前列腺韧带在两侧延伸，位于耻骨联合的内骨盆表面和前列腺前端之间。它们在前方和侧边阻断了通往前列腺前静脉丛的通路，因此应将其分开以进行静脉丛分割。
1. 耻骨前列腺韧带
2. 骨盆腔底肌肉
3. 耻骨前列腺丛 (Santorini’s)
前列腺前静脉丛(Santorini’s)富含静脉，从前列腺顶端区域往前延展，并保护静脉从阴茎流出。当使用腹腔镜方式时可以察觉不同之处。使用腹腔镜方式可以加速解剖部位露出，而腹膜腔积气压力也使静脉丛充血减少。
横纹输尿管扩约肌被一小段输尿管从前列腺顶端分离。在分离输尿管时将其保留。
膀胱颈位于前列腺底部。在膀胱颈和前列腺之间有切割平面，到达输尿管。切开此平面以便从前列腺底部完整移动膀胱颈 。可以从输尿管开始切割。可以在前列腺上方约1 cm处将其分开。
勃起功能所必须，此神经血管束包括了在储精囊旁边往阴茎海绵体的勃起神经。许多动脉分支供血给前列腺。
1. 骨盆筋膜
2. 动脉分支
3. 神经血管束
4. 输尿管扩约肌
5. Denonvilliers氏筋膜后部
6. Denonvilliers氏筋膜