冠状动脉异常起源 Ross 手术攻略
来源：“HAOYISHENG”微信号
主动脉异常起源的冠状动脉（AAOCA）是指冠状动脉的一支或多支虽起源于主动脉但开口部位或走形异常，常被认为与冠脉缺血，心肌梗死以及心源性猝死有关。AAOCA 患者约占 0.1%~0.2%，主动脉瓣二叶式畸形的患者几率更高。因其较为罕见，之前对它的研究并不多。
长期以来，Ross 术使患者免除主动脉瓣膜置换术后瓣膜退化、内膜炎、血栓的困扰，也避免了长期抗凝的烦恼，尤其适用于年轻的育龄女性。虽然之前有人描述过 AAOCA 患者的 Ross 术，但由于病例过少不能囊括常见的 AAOCA 种类，临床指导意义不大。
来自纽约西奈山医学中心心血管外科的 Pawale 教授等报道了他们的 AAOCA 手术经验并发表在近期的 J Thorac Cardiovasc Surg 上。该报道选取了在过去的 28 年里，570 位接受了 Ross 术的患者，将其中 7 位 AAOCA 患者纳入研究，通过描述这类特殊的患者手术方式来说明 Ross 术完全适用于这类患者。
术式介绍
表 1. 7 位患者的基本情况、疾病特点及手术策略
AAOCA: 主动脉异常起源的冠状动脉；AI：主动脉瓣关闭不全；AS：主动脉瓣狭窄；BAV：主动脉瓣二叶式畸形；CX：回旋支；LAD: 左前降支；LITA: 左胸廓内动脉；LM：左主干；RCA：右冠状动脉
1 号患者（图 1），左前降支起源于右冠状动脉，并走形于主动脉及肺动脉间，行左侧胸廓内动脉的旁路移植术来预防大血管挤压造成的冠状动脉动力性狭窄。
2 号患者（图 2），右侧冠状动脉起源于左主干，将之移植到自体肺动脉移植物的新右冠窦上。
3 号患者（图 3），回旋支起源于右冠窦并沿无名冠窦走形，游离回旋支时需小心以免损伤。
4 号及 6 号患者，左右冠状动脉紧邻，作为单个「纽扣」一起移植到新的右冠窦中。
5 号患者，左主干畸形，起源于右冠状动脉，右冠侧支供应左前降支及回旋支，将右冠状动脉移植到新的右冠窦，再以左胸廓内动脉行冠状动脉旁路移植术。
7 号患者，右冠开口在较高位置的左冠状窦，将它移植到新的右冠窦中。
图 1. A、B 患者术前冠脉 CT 三维重建示左前降支起源于右冠状窦，并在主动脉及肺动脉间走形；C 术中可见左前降支起源于右冠窦，走形于右室流出道后
图 2. A 患者术前冠脉 CT 三维重建示右冠起源于左主干；B 术中可见右冠起源于左主干；C 将右冠重植于自体肺动脉移植物上
图 3. A 患者术前冠脉 CT 三维重建示回旋支起源于右冠窦并沿无名冠窦走形；B 术中可见回旋支起源于右冠窦，冠脉探针示回旋支走形；C 右冠及回旋支以单「纽扣」形式移植
上述 7 位患者均术后第 1 天拔管，无并发症。7 天内出院，出院前复查心超未见明显异常。所有患者均无心肌缺血表现，平均随访 7.8 年，无一患者因需重建血管而行二次手术。
注意事项
该文还分享了一些术中的细节处理。当左右冠状动脉开口大小合适，但没有足够的相邻管壁来制作两个独立的「纽扣」分别移植时，可以将它们作为一个「纽扣」一起移植到自体肺动脉中最大的窦上，并旋转自体肺动脉主干来与之更好的吻合。
游离肺动脉主干时注意动作轻柔，以免损伤左冠状窦异常来源的右冠状动脉或右冠异常来源的左前降支，因后者走形于肺动脉干前。
行主动脉切开术时切口应尽可能高些，以免损伤开口较高的右冠状动脉。
为避免损伤异常起源于右冠的回旋支，因其沿无名冠窦走形，在行主动脉横断切口时应避免延伸至无名冠窦，另外需将它从主动脉管壁上沿无名冠窦小心游离，且近端缝合时不要穿透主动脉管壁，自体肺动脉干近端加强缝合时也不要太厚。
可用以下方法确保冠状动脉近端通畅：⑴运用冠脉探针；⑵直视下逆行灌注停跳液；⑶术中行经食管心脏超声检查。
第 4 号和 6 号两位需行旁路移植术的患者，运用左胸廓内动脉旁路移植来确保血管的长期通畅，冠状动脉的远端吻合不会明显影响侧支开放时间。主动脉瓣置换或根部置换的患者，若需行多支血管的重建来预防缺血性心脏病，常先行生物瓣膜或根部置换 + 冠脉旁路移植术，以备后期行支架瓣膜植入术。
综上所述，对 AAOCA 患者行 Ross 术是安全的，术前需冠状动脉造影，并针对不同患者的冠脉畸形情况制定个体方案。