图说酗酒致死 11 宗罪
来源：“HAOYISHENG”微信号
又到岁末年初时，各类饭局聚会免不了觥筹交错。大量或长期饮酒究竟可带来哪些并发症？近期，Medscape 对此进行了总结，一起来看。
酗酒者患肝硬化、消化道出血、胰腺炎、心肌病、创伤、精神性疾病及各类肿瘤的风险升高。患者对自己的成瘾常不自知或持否认态度，必须让他们清醒的认识到酒精滥用带来的各种长、短期并发症的危害。
肝脏疾病及相关并发症
酒精可损伤肝实质，进而导致进展性肝纤维化，产生肝结节状轮廓（白色箭头），随后出现门脉高压、脾大（黄色箭头）、渗出性腹水（红色箭头）和静脉曲张。
图 2. 肝硬化患者腹部 CT，可见食管静脉曲张明显（绿色箭头）（图片来自 Mescape）
60 岁女性，一年前丈夫去世后出现抑郁，每日酒精摄入量约 60 g。下图为该患者近期腹部 CT 扫描，从 CT 图像上来看，考虑患者发生了以下哪种酗酒导致的疾病？
A. 无，检查结果正常
B. 酒精性脂肪肝
C. 酒精性肝炎
D. 酒精性肝硬化
E. 肝细胞癌
图 3. 酗酒患者腹部 CT 平片（图片由 Lars Grimm 博士提供）
答案：B. 酒精性脂肪肝
每日酒精摄入量超过 60 g 可导致肝脏的形态学改变，首先发生肝内脂肪堆积。酒精性脂肪肝由肝内脂肪酸和甘油三酯增加引起。CT 扫描示肝脏的衰减密度值明显低于脾脏，超声显示肝实质（红色箭头）回声强度大于肾（蓝色箭头），而磁共振则表现为反相位序列上信号减低。肝脏脂肪变性是可逆的，但如果不减少酒精摄入，可能会进展为酒精性肝炎，甚至酒精性肝硬化。
图 4. 脂肪肝的超声表现（图片由 Lars Grimm 博士提供）
静脉曲张继发于肝硬化，源于脉管系统压力和流动梯度的改变。典型的肝硬化性食管静脉曲张位于食管、直肠、胃及腹壁。有食管静脉曲张破裂出血史的患者，70% 可能再次出血，其中约 1/3 是致命的。
图 5. 胃镜下见明显食管静脉曲张，伴有点状活动性出血（箭头）（图片来自维基共享资源 Samir）
食管损伤
50 岁男性，长期大量饮酒史，近期食管造影检查示食管静脉曲张（红色箭头），因大量饮酒后出血就诊于急诊科。患者于 1 小时前开始呕吐。生命体征：心率 90 次 / 分，血压 115/73 mmHg，呼吸频率正常。候诊期间患者再次呕吐红色液体，量约为 200 ml。
在开始静脉补液后，以下哪种处理最为妥当？
A. 密切观察
B. 再次行食管造影检查
C. 行胸、腹部、盆腔 CT 扫描
D. 消化科会诊行内镜检查
E. 介入科会诊行血管造影检查
图 6. 食管造影示食管静脉曲张（图片来源于 Medscape）
答案：D. 消化科会诊行内镜检查
依据病史，患者因食管静脉曲张出血或食管贲门粘膜撕裂综合征出血可能性大，二者的诊断和治疗均需要胃镜。
食管贲门黏膜撕裂综合征为胃食管连接处或贲门处纵向黏膜撕裂，因胃内压力突然升高引起。经典桥段为大量饮酒后持续呕吐，随后出血。部分患者可给予保守治疗，但约 10% 的患者会出现血液动力学不稳定及休克。内镜常可发现黏膜损伤，有活动性出血（图 7）时，可及时启动治疗。一些病例可能需要手术或介入治疗止血。
图 7. 胃镜示食管贲门粘膜撕裂综合征（图片来自 Medscape）
肝细胞癌
目前肝细胞癌（HCC）诊断后的预期寿命为 6～20 个月。约 30% 的肝癌因过量饮酒引起，酗酒导致氧自由基产生，进而造成 DNA 损伤。慢性饮酒 10 年的患者，其发生肝癌的风险升高 5 倍。从最初的诱因到发生 HCC，往往需要数年时间，然而一旦发现 HCC，75% 已发展为肝内多病灶。
下图为一位 80 岁男性多发 HCC 病灶的 CT 扫描。虽然存在根治可能，但成功者极少，不超过 5%。且目前尚无有效且具有成本效益的筛查项目。
图 8. 肝细胞癌患者 CT 扫描（图片来自 Medscape）
食管癌
饮酒是美国食管癌的主要病因。每日摄入乙醇超过 30 g 的患者相比于戒酒者，其发生鳞状细胞癌的风险比为 4.61 ，而腺癌的风险没有增加。最常见的症状为进行性吞咽困难。内镜可直接观察（图 9）并行组织活检。根治首选手术切除，非手术治疗主要用于缓解吞咽困难。各期食管癌的 5 年总体生存率约为 25%，晚期生存率小于 5%。
卒中
卒中在美国死亡原因中位列第五，也是引起成人残疾的主要原因。尽管少到中量饮酒可减少卒中风险，但大量饮酒会显著增加缺血性和出血性卒中。酗酒者除了头部创伤风险升高外，酒精还具有抗凝效应。虽然这一效应在少量饮酒时可能具有保护作用，但当酒精摄入量增加的时候，这一效应可能增加出血性卒中的风险。
图 10. 头颅 CT 示缺血性卒中（图片来自 Medscape）
胰腺炎
酗酒是引起急性胰腺炎的第二大病因。胰腺炎既可继发于一次豪饮，也可继发于习惯性酗酒。胰腺腺泡细胞损伤可引起炎症级联反应，最终导致胰腺损伤。急性胰腺炎有一系列典型的体格检查特征，包括腰肋部皮下淤斑（Grey-Turner 征）和脐周皮下淤斑（Cullen 征）（图 11）。最严重的并发症包括胰腺坏死、假性囊肿以及炎性液体积聚引起的感染。
图 11. 急性胰腺炎 Cullen 征（图片来自 Medscape）
慢性胰腺炎时，胰腺的进行性损伤会导致外分泌及内分泌功能破坏。70% 的慢性胰腺炎病例与酗酒相关。最常见的慢性钙化性胰腺炎，为蛋白质等物质沉积在胰管，形成栓子并钙化所致。急慢性胰腺炎发作很常见，且未必均有明显的胰酶升高。假性囊肿形成是胰腺炎最常见的并发症，可能导致肠梗阻、脓肿、假动脉瘤或瘘。慢性胰腺炎主要症状是疼痛， 10 年死亡率为 30%。
图 12.CT 扫描示胰腺钙化（红色箭头）和胰腺假性囊肿（黑色箭头）（图片来自 Medscape）
胰腺癌
70 岁男性，有长期酗酒史，因无痛性黄疸、精神萎靡、体重减轻就诊。下图为患者的腹部 CT 扫描，提示胰头部占位性病变（红色箭头），胰腺癌可能性大。
下列哪项是影响患者生存最重要的因素?
A. 胰管扩张的程度
B. 侵犯肠系膜上静脉
C. 侵犯腹腔动脉
D. 年龄
图 13. 腹部 CT 示胰腺癌（图片由 Lars Grimm 博士提供）
答案：C. 侵犯腹腔动脉
胰腺癌是最常见的隐匿性恶性肿瘤，约有一半的患者在首次发现时已属晚期。慢性炎症是胰腺癌的主要诱因。胰头癌的典型临床表现是无痛性黄疸。手术切除是胰腺癌治疗的最佳选择，但复发率高，动脉侵犯是手术治疗的绝对禁忌证。胰腺癌患者的 1 年生存率为 24%，5 年生存率仅为 5%。
图 14. 胰腺癌大体病理标本（图片来自 Medscape）
心脏病
尽管少 - 中量酒精摄入具有心血管保护作用，但长期大量饮酒可导致一系列心脏病理改变。典型的表现是因扩张型心肌病导致的心衰。扩张型心肌病的心室腔扩大，因此室壁相对变薄（图 15）。患者易出现收缩功能障碍，且存在心律失常、血栓栓塞和猝死风险。假日心脏综合征是指无器质性心脏病患者饮酒后出现心律失常，其中心房纤颤是最常见的类型，大多数病例为自限性。
图 15. 扩张型心肌病大体标本（图片来源于 Medscape）
Brugada 综合征是一种心脏离子通道异常的常染色体显性遗传性疾病，患者存在猝死风险。心电图监测可见不完全右束支传导阻滞，图 16 为胸前导联 ST 段升高的三种类型。酒精是已知的 Brugada 综合征诱发因素，可导致心电图改变或恶化。患者可发生室速、晕厥、心脏停博或心源性猝死。在心脏结构正常的猝死患者中，Brugada 综合征占 20%。
图 16. Brugada 综合征三种不同类型的心电图表现（图片来自维基共享资源）
免疫抑制
尽管一些临床医生认为少量酒精摄入具有免疫保护作用，但大量饮酒无疑是有害的。中性粒细胞的趋化能力受损，可导致对损伤和感染的应答减弱。图 17 示一位死于肺炎链球菌脑膜炎酗酒者的脑部解剖。另外，酗酒者的肿瘤监视功能也会受到抑制，其机体发现和攻击畸变细胞的能力减弱。
图 17. 肺炎链球菌脑膜炎患者脑部大体解剖（图片来自疾控中心）
胎儿酒精综合征
35 岁女性，不能提供末次月经时间，超声检查孕囊内可见卵黄囊，有饮酒史，有时为大量饮酒。孕妇及其丈夫就妊娠并发症进行咨询。医生提示母亲摄入酒精可能导致胎儿酒精综合征（FAS）。
在妊娠哪个阶段摄入酒精，发生胎儿酒精综合征的风险最高？
A. 妊娠早期（前三个月）
B. 妊娠中期（中间三个月）
C. 妊娠晚期（最后三个月）
D. 以上均不是，FAS 的风险在妊娠各阶段相等
图 18. 超声示孕囊（蓝色箭头）内可见卵黄囊（红色箭头）（图片来自 Medscape）
答案：A. 妊娠早期
FAS 因妊娠期母亲摄入酒精所致，尤其见于孕早期。酒精可自由通过胎盘屏障。FAS 的诊断基于特征颅面畸形、生长迟缓及中枢神经系统受累，包括认知障碍、学习障碍和行为异常。典型特征有上唇薄、睑裂短，不常见的表现还有面中部发育不全、小眼畸形、斜视及上睑下垂。FAS 还与精神发育迟滞及癫痫有关。一个 FAS 患儿的终生医疗费用约为 200 万美元。
神经系统疾病
众多因素可导致酒精相关性脑损伤，包括酒精及其代谢物乙醛的直接神经毒效应、维生素 B1 缺乏、脑血管疾病、肝性脑病及头颅创伤。慢性酗酒患者可因维生素 B1 缺乏导致 Wernicke 脑病，典型表现为共济失调、眼肌麻痹和精神障碍。另一神经系统并发症 Korsakoff 综合征，常先于 Wernicke 脑病发生，可出现顺行性、逆行性遗忘。
胼胝体变性（Marchiafava-Bignami 病，MBD）是一种罕见疾病，胼胝体出现脱髓鞘，同样见于慢性酗酒者。开始可能出现情感和精神症状，如意识下降、抑郁、冷漠、攻击行为、轻偏瘫、共济失调、失用症和癫痫。急性型可迅速死亡；亚急性型的特征表现和体征为：精神障碍、行为异常、记忆缺失；而慢性型可致慢性痴呆（可为进行性）。
图 19. 一位 60 岁酗酒者头颅冠状位 MRI 图像，图示胼胝体变薄，脑室扩大，白束支轮廓欠清（图片来自国家酒精滥用与酒精中毒研究所）
震颤性谵妄（DTs）是酒精戒断症状的严重表现形式，见于慢性酗酒者。酒精摄入停止后，其对兴奋性神经递质和神经受体的抑制作用消失，因而导致震颤、出汗、心动过速、焦虑、谵妄和癫痫。
图 20.20 世纪的法国海报，一名病入膏肓的男子饱受 DTs 摧残。副标题写着「L'alcool tue」意为「酒精夺命」（图片来自维基共享资源）