专家共话阿司匹林临床应用

来源：“HAOYISHENG”微信号

近年来，心血管疾病（CVD）已成为我国居民首要死亡原因。自2005年版《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识》（以下简称《共识》）颁布至今，我国人群CVD患病率和死亡率的上升趋势仍未得到有效遏制。这主要与我国人群心血管危险因素控制不利有关，心血管危险因素的控制任重而道远。

鉴于此，2015年12月20日，由中国健康促进基金会和中华医学会老年病学分会主办的《共识》修订会在南京举行，中国人民解放军总医院李小鹰教授任会议主席。国内专家共同对2005年版《共识》的修订提出意见和建议。此次更新包括CVD预防最新的循证医学证据和研究成果，并重点关注阿司匹林在CVD中的中国证据，以给予各级医护人员和防治人员实际的指导作用。

李小鹰教授

《共识》更新概述

李小鹰教授指出，第1版《共识》于2005年诞生，明确了阿司匹林在一级与二级预防中的作用。10年来对阿司匹林的应用有了进一步的认识，对《共识》的更新也提上日程，现已经过多次讨论。

对于阿司匹林在CVD一级预防中的应用，目前仍有很多争议，且中国人口基数大，对其应用范围的规定更要严格。

由于10年前相关临床证据较为匮乏，第1版《共识》对阿司匹林二级预防应用的推荐较为简单。如今各学科都制订了相关的诊疗指南，并对二级预防中阿司匹林的应用给出了各自的建议，国外也有很多指南可供参考，所以目前对阿司匹林二级预防的应用进行更新已具备成熟的条件。此外，新版《共识》还对阿司匹林的使用剂量、不良反应和阿司匹林抵抗等相关问题进行了阐述。

中国人民解放军总医院阴大伟教授简要介绍了新版《共识》的修订框架和具体修改内容。

新版《共识》纳入所需治疗数（number needed to treat，NNT）作为阿司匹林一级预防的参考标准，阿司匹林一级预防净获益参考了美国预防医学工作组（USPSTF）2009年阿司匹林用于CVD预防的临床指南。新版《共识》将基线心血管风险的评估、阿司匹林一级预防的净获益以及消化道出血相关危险因素作为单独的标题进行讨论。

阿司匹林在CVD二级预防的推荐增加了CHANCE研究和阿司匹林用于外周血管疾病的内容。对于冠状动脉旁路移植术（CABG）术前及术后阿司匹林的应用，也参考美国相关指南，建议术前正在应用阿司匹林的患者无需停药，未使用阿司匹林者术后6小时开始应用，P2Y12受体抑制剂未进行明确推荐。

阿司匹林一级预防建议

李小鹰教授强调了CVD风险评估的重要性，没有风险评估，一级预防便无从谈起。此次更新中对于基线的风险评估沿用了国家“十五”攻关课题“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组开发的风险评估工具，以及首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授团队提出的国人心血管病终生风险评估模型。此外，《中国成人血脂异常防治指南》更新内容中的心血管危险因素也作为参考内容。其中高血压所占权重最大，明显高于糖尿病、吸烟等其他危险因素。

经过多次讨论及修改，目前新版《共识》建议下列人群服用阿司匹林50~100 mg进行CVD一级预防：①无高血压者同时具备6项危险因素（包括年龄50~79岁、高血脂、糖尿病、吸烟史、肥胖和早发CVD家族史）中的4项；②有高血压病史，血压控制良好，年龄50~79岁，合并上述危险因素中的1项；③高血压合并慢性肾脏病（CKD），估计肾小球滤过率（eGFR）＜45 ml/min；④10年CVD风险≥10%的人群。

此外，《共识》还指出，阿司匹林用药前应进行出血风险评估，对于有消化道出血病史的患者应采取防范措施；对于年龄在80岁以上和30岁以下的人群，现有证据尚不足以做出一级预防推荐；外周动脉狭窄程度＜50%的无症状患者尚无充足证据。

阿司匹林二级预防建议

新版《共识》总结了阿司匹林在各种常见疾病二级预防中的应用，包括慢性稳定性冠心病、急性冠脉综合征、冠状动脉血运重建[包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和CABG]、非心源性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）、心源性卒中、卒中急性期、外周动脉疾病（PAD）等。与一级预防相比，阿司匹林在CVD二级预防中的应用已积累了大量的临床经验和研究证据，用药手段较为成熟，心血管科、神经科、内分泌科等学科也在其相关指南中提及了阿司匹林的应用。因此本次更新基本遵循各学科相关诊疗指南的用药原则，在此基础上结合新的循证证据进一步总结与归纳。

新版《共识》还探讨了阿司匹林的最佳使用剂量，并将低剂量阿司匹林定义为75~325 mg。对于阿司匹林抵抗，现在更倾向于称为阿司匹林治疗中血小板高反应性。目前不推荐常规检测血小板功能，因为无明确证据证明其获益，且尚无统一检测手段和诊断标准。

天津医科大学第二医院王林教授：

王林教授

阿司匹林的应用目前存在两个问题，一个是应用不足，一个是应用过量，均应引起重视，新版《共识》也应对此现象加以指出并推荐应对策略。

北京大学第一医院丁文惠教授：

丁文惠教授

新版《共识》对阿司匹林一级预防的适合人群进行了推荐，但对无高血压病的人群其适应证仍较难掌握，需进一步明确。对阿司匹林的消化道不良反应的处理建议过于简略，应当将具体情况进行说明，便于指导临床用药。此外，在新版《共识》中阿司匹林抵抗与阿司匹林治疗中血小板高反应性的名称应进行统一。

中山大学附属第一医院陶军教授：

阿司匹林在一级预防中的获益/风险比尚不明确，对于风险评估，建议采用评分的形式，对不同危险因素给予相应的分值，将评分总和与10年CVD风险相对应，这样在临床中可操作性更强。

重庆医科大学附属第一医院肖谦教授：

对于一级预防中高血压合并CKD的患者，《共识》中指出此部分患者为eGFR＜45 ml/min，但国外相关指南中对于CKD 4~5期患者不推荐应用阿司匹林，因此只有高血压合并CKD 3b期这一小范围患者建议应用阿司匹林进行一级预防，故是否需要单独列出此部分人群值得商榷。

华中科技大学同济医学院附属协和医院王朝晖教授：

《共识》中阿司匹林CVD一级预防证据及推荐中包括临床试验、风险评估和净获益3项，其中临床试验的结果已包括阿司匹林的获益，可以与净获益合并为1项。

山东大学齐鲁医院单培彦教授：

对于阿司匹林用药前的出血风险评估，目前《共识》仅提到消化道出血病史，比较简略，应具体指出近半年有无出血状况，尤其是致死性出血。此外还有血压控制情况、既往有无出血病史、有无消化道症状等。联合用药也可能干扰阿司匹林的疗效，增加出血风险。

郑州大学第一附属医院李华教授：

糖尿病肾病患者早期内生肌酐清除率已降低，但肾功能多为正常，容易被忽视。此类患者使用很多药物（包括胰岛素）时都会出现药物蓄积。因此新版《共识》在推荐如何应用抗血小板时，应指出此部分患者更容易发生出血，应注意加强预防。部分患者内生肌酐清除率降低时仅伴随尿蛋白增加，诊断更为困难。

中国人民解放军总医院杨庭树教授：

《共识》中多次提到低剂量阿司匹林，应明确指出“低剂量”的概念。此外，外周动脉狭窄程度＜50%的无症状患者尚无充足证据。但外周动脉的概念包括颈动脉与下肢动脉，两者情况并不相同，所以应将概念明确。

经过热烈的讨论，与会专家对《共识》的修改意见达成一致，随后的修订及发表工作也在准备中。相信新版《共识》会很快与读者见面，为广大医务工作者的临床工作提供最新的建议及指导。

(来源：中国医学论坛报)

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