开颅夹闭双侧大脑中动脉瘤：什么情况下可经单侧入路？
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颅内动脉瘤携带者中大约有 30% 为多发，镜像动脉瘤也相对常见。对于多发动脉瘤的治疗，主要有双侧入路夹闭、1 期或 2 期夹闭、单侧入路夹闭以及血管内介入治疗等。
双侧大脑中动脉分叉间动脉瘤可通过单侧入路夹闭，它可减少总的手术时间，降低并发症的风险，同时减少住院时间并节约住院费用，但最佳的治疗方法是什么仍然饱受争议。先前报道单侧入路夹闭双侧大脑中动脉瘤的文献不多，且多是基于小部分患者的结果。
选择单侧入路时所考虑的因素包括位置、大小、形状、临床表现、投影以及动脉瘤的复杂程度。但是在术前经过对解剖和影像学参数全面考虑后，是否有一个合适的单侧（也可称对侧）入路通路来处理双侧大脑中动脉动脉瘤，还没有一个完善的结论。 对此，来自芬兰赫尔辛基大学医院的 Juha 团队进行了一项对照研究，结果发表在了 2015 年 12 月的 Neurosurgery 杂志上。
在此项研究中，研究者回顾了 1998 年 1 月至 2013 年 1 月间收治的 173 例双侧颅内动脉瘤患者，其中 51 例符合纳入标准，并将其分为两组：38 例行单侧显微外科入路（1 组或单侧组），13 例行双侧入路（2 组或双侧组）。两组都分析了动脉瘤特征、形态、大小、投影以及距离对侧手术通路的距离，还有手术时间，手术效果和术后并发症。1 组共 24 名女性 14 名男性，中位数年龄 58 岁（33-78 岁），其中 9 例表现为其中一侧动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，其余 29 例均为未破裂动脉瘤；2 组共 11 名女性 2 名男性，中位数年龄 52 岁（36-67 岁），5 例表现为 SAH，其余 8 例为未破裂动脉瘤。
在影像学方面，研究者应用 CTA、MRA、DSA 测量了动脉瘤的最大高度、颈宽、大小以及钙化程度、不规则度、形状（囊状还是梭形）、与载瘤动脉和外侧裂的位置关系。表现为 SAH 的患者通过应用 Hunt-Hess 分级以及改良 Fisher 分级进行分类。同时通过 CTA 三维重建测量了颈内动脉分叉处距离蝶骨平台的高度、大脑前动脉 A1 段长度及大脑中动脉 M1 段长度，并测量了大脑中动脉动脉瘤与颈内动脉分叉处的距离（图 1）。
图 1. A：A1 段长度；B：M1 段长度；C：两侧颈内动脉分叉部间距；D：颈内动脉分叉处距蝶骨平台高度
在手术治疗策略上，1 组经对侧眶上入路夹闭同侧和对侧动脉瘤（图 2），2 组经 1 期或 2 期手术双侧入路夹闭双侧动脉瘤（图 3）。在这两组中，其他相关的动脉瘤在可行的情况下也得到了治疗。研究者分析了两种入路的手术操作，手术时间，早期复发率以及术后并发症，并根据 mRS 评分来将结果分为好（mRS0-3 分）与差（mRS4-6 分）。
图 2. A、B、C：1 组（单侧组）某病例 CTA 图像；D：3 为重建模拟经对侧入路；E、F：术后 CTA 图像；G：三维重建示经左侧眶上入路治疗双侧大脑中动脉动脉瘤
图 3. A、B、C：2 组（双侧组）某患者 CTA 图像；D：CTA 三维重建图像；E：经双侧入路治疗复杂形态伴钙化的双侧大脑中动脉动脉瘤术后 CTA
结果显示：所有经对侧入路治疗的动脉瘤均属未破裂动脉瘤且没有瘤璧钙化，其中 97% 的动脉瘤小于 14 mm，对侧 A1 段长度中位数为 13.2 mm，（6~19.8 mm），对侧 M1 段长度中位数为 14.2 mm（4.6~21 mm）。单侧组术后效果良好率（mRS 评分 0~3 分）在破裂的病例中达 80%，在未破裂的病例中达 86%，手术时间中位数为 120 分钟（75~255 min），比双侧组节约了 43% 的时间（双侧组时间中位数为 212 分钟），两组在手术时间上具有非常显著的差异。
众多研究者们报道了不同方法治疗双侧大脑中动脉动脉瘤，但最佳的显微外科手术策略并不清晰，作者围绕此议题展开了讨论。作者表示，手术的最佳策略要依据病人的病情、动脉瘤影像学参数、显微外科通路、资源以及该中心先前的治疗经验。
决定经对侧入路的标准
在研究者所纳入的病例中，经对侧入路治疗的 97% 的大脑中动脉动脉瘤直径小于 14 mm，低于先前文献认可的 15 mm 这一安全界限。其次，动脉瘤的形态也需要着重考虑。在这些病例中，除一例以外其他所有对侧入路治疗的动脉瘤均为囊状且构型较单一，使得术者可以轻松夹闭。若动脉瘤形态复杂，瘤璧有钙化或梭形动脉瘤，则可能需要经同侧入路夹闭。同样，若动脉瘤破裂，则也应经同侧入路。
在未破裂动脉瘤的指向方面，应用术前 CTA 三维重建可使外科医师了解动脉瘤与经对侧入路通路及周围骨性结构的关系。指向上的动脉瘤可邻近于外侧裂的蛛网膜，在术中需要仔细的解剖；指向外或指向后方的动脉瘤暴露比较困难，需要娴熟的夹闭技术，特别是动脉瘤位于大脑中分叉部；在处理指向下的动脉瘤时，术者应留意大脑中动脉主干发出的细小穿支。
为了减小因过度牵拉脑组织和复杂解剖带来的损伤风险，在以下情况中不建议经对侧入路：严重蛛网膜下腔出血，脑紧张以及脑水肿。
经对侧入路显微外科通路的特征
A1 和 M1 段的长度与解剖的距离和对侧手术通路有关。在研究者经对侧入路的动脉瘤患者中，A1 长度中位数 13.2 mm，M1 长度中位数 14 mm。另外，对侧 MCA 主干指向下方使得暴露动脉瘤更为可行。
但是经对侧入路不好的一点就是需要牵拉额叶。颈内动脉分叉部是 Wills 环的最高点，它的高度可能与术中牵拉额叶的程度有关。在研究者所纳入的病例中，颈内动脉分叉部高度中位数为 11 mm（4~16 mm），在这个范围内无需过度牵拉额叶。
综上所述，作者认为，对挑选的病人行经单侧入路夹闭双侧大脑中动脉动脉瘤是可行的，在有经验的医师操作下可获得较低的复发率和死亡率。要安全的通过双侧颈内动脉以及蝶鞍结构，应在术前结合影像学数据精确分析来确认动脉瘤的特征和手术入路的解剖学参数。