全面解读肾功能检查

来源：“HAOYISHENG”微信号

血尿素氮(BUN)正常值为：3.2-7.1mmol/L(9-20mg/dl)。
增高的临床意义：(1)肾前性：①生成增加(假性氮质血症)：高蛋白饮食;消化道出血;组织分解加快(感染、高热、外伤、手术、用皮质类固醇、饥饿早期);蛋白合成受抑制(用四环素)。增高程度与原有肾功能有关，例如肾功能正常时，消化道出血达800mL时才增高，而肾功能损害时，远低于此数，如200mL时即可增高。
②肾血流灌注减少(低灌注性氮质血症)：由于重吸收增加，小球滤过减少。 a 绝对血溶量减少(脱水，失血，肾上腺皮质功能减低);b 有效血容量减少(严重心衰，急性心梗，心包填塞症，肝硬化，肾病综合征)。
(2)肾性(肾实质性氮质血症)：各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾衰竭、肾内占位性和破坏性病变等。

(3)肾后性：尿路梗阻导致滤过减少和重吸收增加。

　　由上可见，一些肾外因素可使BUN增高，如能除外肾前因素，BUN>21.4mmol/L(60mg/dl)即为尿毒症诊断指标之一。
减低的临床意义：

(1)生成减少(低蛋白饮食、肝衰竭)。

(2)排出增多(吐、泻、多尿)：肾衰竭经透析后，由于尿素分子量较肌酐为小，易于透析出去，故血尿素氮较肌酐相对低;如饮食减少或合并吐泻时也相对较低，此时称低氮质血症(hypoazotemia)，二者之比<1/10。

血清肌酐(Scr)正常值：男性70 .0～106.0μmol/L(0.8～1.2mg/dL)，肌肉发达者可达132.6μmol/L(1.5mg/dL)，女性53.0～88.0μmol/L(0.6～1.0mg/dL) 。
　　40岁以后肾小球滤过率逐年降低，但Scr并不增高，由于肌肉是逐年减少以致肌酐产生也减少。60岁Scr 88.4μmol/L(1mg/dl)时，其肾小球滤过率可能较青年人低50%，红细胞中非肌酐色素原更多，全血肌酐较Scr为高，溶血可使Scr假性增高。
增高临床意义：　　甲状腺功能亢进、巨人症或肢端肥大症等及引起肾小球滤过率减低的疾病均可增高。由于Scr受肾前后性因素的影响较BUN为小，且不受饮食影响，因此更能反映肾实质性小球功能损害，但较迟钝。肾小球滤过率(GFR)降到50%以前Scr可正常，也即功能性肾单位丧失一半以上时才增高，此时即为慢性肾功能不全代偿，一般规定此期为Scr 176.8μmol/L(2mg/dL)。GFR降到25%以下时Scr急剧增高，可达5mg/dL以上，此时一般为尿毒症期。
　　Scr与GFR间不呈线性关系，而呈双曲线(hyperbolic)关系，如排除了肾外因素，BUN与GFR也呈此关系。肾功能完全丧失(例如急性肾衰竭)时Scr每日增加88.4～265.2μmol/L(1～3mg/dL)，如小于此范围，说明尚有残余功能性肾单位，反之说明横纹肌溶解。
减低：无临床意义。

血清尿酸(SUA)正常值：男性237.9～356.9μmol/L(4～6mg/dL)，女性178. 4～297.4μmol(3～5mg/dL)。
　　原规定416.4μmol/L(≥7mg/dL)为高尿酸血症，现可能由于生活水平的提高，正常值也提高了。

增高的临床意义：

肾功能减退可继发高尿酸血症。在除外原发性和其他继发性高尿酸血症后血尿酸增高提示肾功能减退。由于血尿酸较尿素更易受肾前因素影响，因此在肾功能减退时血尿酸增高较尿素为早。早期发现肾功能减退的顺序为SUA＞BUN＞Scr，但随着肾衰竭的进展，SUA增高的程度不如BUN和Scr，在尿毒症时一般只增高1倍。慢性肾功能减退的过程中，开始时SUA与Scr同步增高，直到Scr达265.2μmol/L(3mg/dl)为止，此后Scr继续增高，SUA仅稍增。痛风肾发展到肾衰时则不呈此规律。在肾衰竭发生前和发生后，血尿酸水平均较高，藉此可以鉴别这二种病。急性肾衰竭的SUA增高程度较慢性为大。

减低的临床意义：

与肾功能有关的病如Fanconi综合征。此外一些药物如大剂量水杨酸类、羧苯磺胺等也可阻止肾小管对尿酸的重吸收。

内生肌酐清除率 (Ccr)　　血浆肌酐为内源性物质，其血浆浓度相对稳定，不需像菊糖那样静脉滴注维持恒定的血浓度。血浆肌酐基本从肾小球滤过，仅小部分由肾小管分泌，不被肾小管重吸收。内生肌酐清除率 (Ccr)可替代菊糖清除率(Cin)作为临床测定GFR的方法。

测定方法：

①饮食：传统观点认为实验前应禁肉食3天。据近年观察，每日进食250g瘦肉，对Scr和Ccr的影响无统计学意义。
②试验前及试验期间 避免剧烈运动，以免增加血和尿肌酐浓度。
③留尿：为减少膀胱不能完全排空造成的误差，一般留24小时尿(当日晨至次日晨)，尿中加防腐剂。必须教会病人准确留尿，并请他复述。避免尿随大便一起排掉。
④次日晨留尿结束时采空腹血2mL送检，以测血清肌酐(Scr)。最好在开始留尿当日也采血送检，取2次Scr的平均值。测24小时尿量，取样送检测尿肌酐(Ucr)。根据Scr、Ucr和尿量代入公式即得Ccr。算出结果再按标准体表面积矫正。矫正值=Ccr×标准体表面积/实际体表面积。标准体表面积欧美人为1.73m2，日本人为1.48m2。正常值：108±15.1mL/min·1.73m2。40岁以后逐渐减低。临床意义：增高与减低的临床意义同菊糖清除率(Cin)，但不如Cin精确。肾病综合征在利尿时可使测得值增高，因为此时原停留在髓质中的肌酐可被冲洗入尿中，使尿中含量增高。利用血清肌酐推算内生肌酐清除率：Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，例如Scr由1mg/dl增至2mg/dl、4mg /dl、8mg/dl，Ccr不是降到50%、25%、12.5%，而是降得更多一些，分别为＜50%、15%～20%、6%～10% 。
有许多公式可推算出Ccr，下面介绍两个：(1)Cockcroft公式Ccr=(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl)女性按计算结果×0.85例如一20岁男性，体重60kg，Scr1mg/dl。代入公式则得Ccr=100mg/min。(2)Durate公式：该公式与实测Ccr相关性较好，且不需测体重，更适合于危重病人。Ccr=109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)Ccr=77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)

肾小管功能　　反映肾小管分泌、重吸收、浓缩、稀释以及酸碱平衡功能的一般肾功能检查项目有：尿比重及渗量测定，浓缩、稀释试验，纯水清除率，肾小管重吸收水及葡萄糖和排泄对氨马尿酸极量试验，肾小管酸碱平衡功能检查等，择其要者介绍如下。肾浓缩稀释试验：即在日常或特定饮食条件下，观察病人尿量和尿比重的变化，作为判断远端肾小管功能的指标。正常情况下，昼尿量与夜尿量之比为3～4∶1；12小时夜尿量不应超过750mL；尿液最高比重应在1.020以上；最高与最低比重之差不应少于0.009。夜尿量超过750mL常为早期肾功能不全或有水肿表现；最高尿比重低于1.018，比重差少于0.009常提示浓缩功能障碍。若尿比重固定在1.010为等张尿，提示肾功能严重损害，肾小管功能很差。

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