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肺部听诊技巧

2016-02-01 HAOYISHENG


来源:“HAOYISHENG”微信号

肺部听诊是体格检查的重要内容,在肺部检查中占主要地位,临床工作中,如果领悟和掌握了更高要求的肺部听诊,对临床工作帮助甚大!


      近些年,随着各种先进的辅助检查手段的问世,一些最基本的检查方法仿佛变得无足轻重,一些年轻医生的听诊水平更是令人担忧。听诊器逐渐被冷落,听诊技术逐渐被荒废,甚至成为挂在医师颈上的装饰物。这种现象不仅引起业内学者的关注,更让老一辈医学家担忧、遗憾。用好听诊器,练好基本功,是对所有医生的基本要求和殷切期望。


  一般认为肺部听诊比心脏听诊容易掌握,心脏听诊随医疗实践的增加,听诊水平会不断提高。而肺部听诊却与其不同,对初步的肺部听诊,如啰音、哮鸣音等,医学生和住院医师较易掌握,而更高要求的肺部听诊往往很难达到。一旦领悟和掌握,对临床工作帮助甚大。


  肺部听诊的学习和掌握是建立在熟悉肺解剖学、生理学、病理生理学、病理学、影像学(包括普通X线胸片、CT等)、肺功能及对治疗反应观察中不断“对比”“体验”和“领悟”中实现的。


  一个呼吸周期短短几秒钟,但在几秒钟内要听取的呼吸事件却很多,如呼吸音的清晰度、强弱,呼气时限,呼气与吸气的时间比,呼气间歇与停顿,各种音的响度(强度)、音调(频率)、出现在呼吸过程的时期(吸气或呼气过程的早期、中期、晚期或全期)及啰音附近的肺呼吸音特征等。因此,应聚精会神地长时间多部位反复听取,才能识别和评价其意义,决不能形式主义地听过一个吸气相,或听到几个音就满足,然后快速地移动听诊器,这将会遗漏许多至关重要的信息。


呼吸音听诊的主要内容  


  正常呼吸音有3种:肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音。分别来自细支气管、气管、支气管及以上两者的混合。


  正常肺泡呼吸音的特点:


  肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声,很柔和,吸气相较长、较响,而呼气相较短、较安静。虽随年龄增加,肺顺应性下降,呼吸音略显增强、变粗,但通常情况下,正常肺泡呼吸音的听诊感觉还是比较柔、清爽,特别是在吸气之末与呼气之初很清晰。


  如何根据呼吸音的变化估测气道狭窄程度和肺功能:


  正常呼吸音的听诊受多种因素影响,如呼吸是否用力、深浅、胸壁的厚薄等均可使其增强或减弱。


  在疾病时呼吸音可发生异常变化,如慢阻肺,由于气道黏膜炎症,充血、水肿、增厚、分泌物增多及气管收缩等因素,使气道特别是小气道变窄,呼出气流受限。在早期轻度气道阻塞时,肺泡通气量相对还较多,在通过较狭窄的气道时所产生的湍流较大,故听诊反而感到呼吸音变粗、变长,相当于支气管肺泡呼吸音。气道狭窄进一步加重,甚至部分发生陷闭,加之肺气肿的进展,有效肺泡通气量明显减少,使肺泡呼吸音转弱,其程度与小气道狭窄和肺气肿的程度成比例。


  观察发现,肺泡呼吸音的改变与最大中期流速下降和用力肺活量(FVC)减少有关。最明显的例子是长期大量吸烟的慢阻肺患者,可根据呼吸音的变化估测肺功能的损害程度和吸烟的年限。相反,由于呼吸动力障碍或肺顺应性下降,如肺间质病和胸膜胸壁疾病等,在非气管和支气管部位可听到支气管(管状)呼吸音,其特征是吸气相较短、较安静,而呼气相较长、较响,属异常支气管呼吸音。


估测和比较呼气与吸气的时间比值   


  正常呼吸周期为吸气-呼气-间歇3阶段周而复始的过程。正常肺泡呼吸音吸气与呼气时间的比值约为3∶1,当用力呼气时,其时间通常<5 s,大于此值提示有弥漫性气道阻塞。


  评估呼气时间延长的方法:


  ①呼气时间绝对延长,>5 s有病理意义;


  ②呼气与吸气的时间比值增加,正常约为1∶3,大于此值者为呼气延长。


  据笔者观察,若呼气时间等于吸气时间,表示呼气时间轻度延长;呼气时间大于吸气时间为中度延长;呼气时间大于吸气时间2倍或以上者为重度延长。分别反映气道阻塞的轻、中、重程度。有些重度慢阻肺或肺心病患者常出现呼气早期停顿现象,然后再缓慢呼出肺内气体。而限制性通气功能障碍者呼气时限多明显缩短。为仔细估测和比较呼气与吸气的时间比值,在任一听诊部位至少得听诊2个呼吸周期。


几种常见获得性呼吸音的听诊   


  肺疾病时经常可听到多种获得性异常呼吸音,如湿啰音、干啰音、哮鸣音、帛裂音(velcro音)、吱嘎音及鸭鸣音等。不同的肺音其产生的机制不同,反映肺的病理生理改变也不尽相同,因此对啰音特别是湿啰音的描述应尽量周全,如部位、呼吸时相、各时相中的阶段(早期、中期、晚期)、性质、音调(频率)、响度、其周围肺组织的呼吸音以及与咳嗽、体位的关系等。


  湿啰音


  慢阻肺患者湿啰音听诊特点:在慢阻肺患者,特别是中重度患者,由于肺泡通气量明显减少,且痰液黏稠(炎性渗出物),多存积在较大的支气管内,故其音的特征是音调低钝(低频)、响度偏弱,分布不均匀,多出现在吸气的早中期,持续时间较短,一般不出现在呼气过程,啰音附近的肺呼吸音有不同程度的减弱和呼气时限延长。


  肺间质病患者湿啰音听诊特点:多数的肺间质病患者,一方面肺间质增生使肺组织顺应性下降,时间肺活量增加,呼气时限变短,呼吸音呈管状;另一方面,由于小叶或肺泡间隔增生变厚,影响淋巴液回流,渗入肺泡和小气道内,湿啰音主要发生在吸气中晚期(有时也出现在呼气的早期),非连续性,时限较短(<20 ms),频率较高(音调高脆)、响亮,是闭合的气道突然爆破打开或开通的气道突然闭合所发出的振动,具有特征性,即所谓的帛裂音。


  有些类型的肺间质疾病肺功能伴有阻塞性成分,听诊表现与典型者不同。在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时,也可出现类似肺间质疾病的听诊,但支气管呼吸音比肺纤维化时的强度稍弱,音色稍低,响度略小,在吸气的中晚期出现,呼气相也可听到。


  心源性肺水肿患者湿啰音听诊特点:左心充血性心力衰竭包括单纯舒张功能障碍引发的肺水肿患者,由于液体受重力的影响,啰音多发生在两肺的基底部,其啰音在肺内的垂直水平位反映疾病的严重程度。音色介于肺间质纤维化与慢阻肺之间,啰音一般较粗、较响、较大,出现在吸气的中晚期,与慢阻肺的音迥然不同。根据病情不同(急性期、慢性期或恢复期),啰音的大小、性质也有所变化。当病情好转,水肿吸收过程或液体进入气道时也可出现干啰音和较响的捻发音。以上对鉴别慢阻肺患者是否合并左心衰竭具有重要意义。


  支气管扩张症患者湿啰音听诊特点:目前,单纯支气管扩张症已比较少见,其典型的听诊表现是固定性较响亮的湿啰音,但当重症支气管扩张症或合并其他肺疾病的明显支气管扩张患者,呼吸音多粗糙,呼气时限因肺间质增生或气道阻塞程度不同,可正常、变短或延长。啰音的发生与炎性液体有关,故啰音偏大偏响,呼气相和吸气相的早、中、晚期均可出现,有时合并有干啰音、吱嘎音或鸭鸣音等,说明支气管受压或屈曲狭窄。


  另外,湿啰音也可见于肺炎、肺实变、自身免疫性疾病、过敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后侧突等。


  干啰音和哮鸣音


  干啰音的特征:干啰音的特征为连续性,持续时间>20 ms,低调(频率<200 Hz)。其产生机制为气道部分阻塞,管腔变小,通过的气流引起气道振动,发生音响。干啰音可呈现单一的音调,也可出现多种音调。可局部发生,局限于胸部的一定部位,也可弥散在全肺野均能听到。多在吸气过程出现,分泌物移动、咳嗽等常使干啰音的性质发生改变、消失或再现。


  哮鸣音的特征:哮鸣音为连续性,时间>20 ms,呈乐性,高调(频率>400 Hz)。发生机制与干啰音相似,其音调的高低与原气道内径的大小无关。哮鸣音的发生决定于气道的质量、弹性、气流的速率及气道内径的变化。哮鸣音分均匀的单一性音调和多音调,可局部出现,也可全肺听到,多见于呼气相,也可出现在吸气相和呼气吸气相。


  注意事项:①严重的气道阻塞可能无哮鸣音或哮鸣音减少;②呼气与吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重;③哮鸣音音调降低和强度增加表明支气管痉挛好转;④正常肺在最大呼气末可引起哮鸣音;⑤小气道阻塞可不出现哮鸣音,因通过小气道的气流量太小,不足以引起气道振动;⑥听取哮鸣音的部位在气管处比在肺野更容易听到;⑦随着咳嗽而改变特征的异常声音通常是由分泌物引起。


哪些情况下可以听到干啰音和哮鸣音?   


  ①支气管痉挛:哮喘、慢阻肺、肺栓塞、物理化学刺激(包括误吸)、囊性肺纤维化、类癌肿综合征;


  ②气道水肿:哮喘、慢阻肺、感染等引起的细支气管炎、肺水肿、物理化学刺激、囊性肺纤维化;


  ③动力性挤压:肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、气道畸形;


  ④气管内外新生物、吸入异物;⑤肺分泌物:急慢性支气管炎、肺炎、哮喘、支气管扩张。


  病理性支气管音(管状呼吸音)


  相当于在正常气管和支气管处听到的声音,是由大气道内的湍流引起。如在周边肺野听到,系肺泡实变或区域性肺萎陷,湍流传导至肺表面的声音。一般多在局部听到,肺叶或肺段,也可出现在一侧肺,常伴有较大的捻发音或帛裂音。


  病理性支气管音经常发生在肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺纤维化、透明膜病等情况。


  胸膜摩擦音


  非乐性,类似用指甲刮皮革的吱嘎声,声音粗糙,低调,吸气与呼气相均可听到。常在胸膜炎早期和胸膜间皮瘤时出现,待胸腔积液增多,两层胸膜被分开后,摩擦音多消失。





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