急性冠脉综合征
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2015年是急性冠脉综合征（ACS）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相关预后研究均取得了显著的进步，ACS早期诊断及微血管阻塞的预防、治疗知识不断更新；而在抗血栓治疗方面，2015年的新数据必将会改变临床实践。
一、新指南
ESC和ACC/AHA均颁布了新版非ST段持续抬高型ACS管理指南。本综述只简要地强调了新推荐。在MI早期诊断方面，ESC指南首次对0~1小时高敏肌钙蛋白快速诊断或排除疾病予以1B级推荐，若前两次测量不足以确诊且临床表现仍提示ACS，应在3~6小时后复查，而ACC/AHA推荐在症状出现后3-6小时测量肌钙蛋白。两指南均推荐极高危患者在症状出现2小时内采取直接介入治疗策略，高危患者应在24小时内采取早期介入治疗，中危患者应在72小时内采取介入治疗策略。最终，ESC指南推荐（1A级）应在有经验的治疗中心行桡动脉入路手术，并提供了合并非瓣膜性房颤患者的抗栓药物管理流程图（如表1）。他们也首次反对冠状动脉解剖结构未知的患者使用普拉格雷进行预处理（3B级），因为最近的ACCOAST-PCI队列研究证实该举措无缺血事件获益，且增加出血风险。因此，正如近期公布的数据所示，双联抗血小板治疗（DAPT）预处理的获益/风险似乎与ACS类型、血管造影时机及药物起效时间有关。
表1 NSTEACS患者管理流程
二、发病机制、早期诊断和危险分层
发病机制
众所周知，斑块破裂和侵蚀是最常见的ACS病理基础。去年公布的数项研究显示，斑块破裂和侵蚀是斑块从稳定向不稳定状态转变的不同表现形式。事实上，Quillard等发现Toll样受体2（TLR2）、中性粒细胞和中性粒细胞胞外诱捕网（NET）可定位侵蚀斑块的位置。很明显，腔内凋亡内皮细胞数量与中性粒细胞聚集、NET数量及侵蚀斑块中TLR2染色相关。体外试验发现TLR2配体（包括透明质酸）能够诱导内皮应激，产生活性氧自由基产物，发生内质网应激以及细胞凋亡。这些体外斑块观察结果和分析表明，TLR2激活及中性粒细胞参与可能通过诱导内皮应激、细胞凋亡及内皮细胞分离，使富含平滑肌细胞的斑块发生表面侵蚀或诱发血栓并发症。Stakos等人的研究发现，急性心肌梗死斑块破裂位置中的凝血酶活性血小板和中性粒细胞的相互作用可导致局部NET的形成及活性组织因子的转运。该机制可能提供新的治疗靶点。因此，尽管透明质酸、TLR2和中性粒细胞是斑块侵蚀的主要参与者，但以往研究已经表明获得性免疫调节失衡在斑块破裂中发挥了重要作用。最近，Kovalcsik等人发现CD28 null T细胞的扩增能够促进凋亡前因子Bin、Bax和Fas的大幅减少。他们还发现抑制蛋白酶体活性使得CD28 null T细胞恢复了凋亡敏感性，这提示了清除这些促进效应细胞的新策略。
早期诊断
早期诊断方面，Reichlin等人进行的多中心研究纳入了1320例因疑似急性心肌梗死而至急诊科就诊的患者。1小时内高敏心肌肌钙蛋白T的检测结果（包括基线值及1小时内的绝对变化值）被证实与最终诊断不符。最终17.3%的患者被诊断为急性心肌梗死。在应用1小时高敏心脏肌钙蛋白T检测后，768（59.5%）例患者被分到“排除”组，216（16.4%）例被分至“确诊”组，318（24.1%）例分至“观察组”。“排除”组急性心肌梗死的阴性预测值为99.9%，“确诊组”急性心肌梗死的阳性预测值为78.2%。排除组、观察组和确诊组的累计30天死亡率分别为0.0 %、1.6%和1.9%。作者总结道，这种快速分诊策略能够安全排除和精准诊断3/4的急性心梗患者，大大加快疑似MI的管理进程。
危险分层
Schwartz等人在17318例患者（他汀治疗有效）中检测了ACS后风险与甘油三酯的关系。最高/最低五分位组（＞175/＜80mg/dl）危险比HR为1.61（95%可信区间：1.34-1.94）。甘油三酯与风险的关系与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不相关。作者推测，这类患者的空腹甘油三酯水平可预测长期及短期的心血管风险。该研究发现和其他近期研究为甘油三酯在动脉粥样硬化性心血管疾病中的因果角色提供了强有力的证据，并提示富含甘油三酯的脂蛋白可能是又一重要的治疗靶点。
新型生物标志物方面，Ng等测量了1148例心肌梗死患者的ProSP（不稳定型P物质的稳定替代标志物），发现该标志物具有促炎作用，能够增加血小板聚集和斑块强度并减少纤维蛋白溶解。多变量Cox回归模型显示ProSP水平是主要不良事件的预测因子（HR 1.30）。ProSP水平联合GRACE评分是6个月内死亡/再次梗死的独立预测因子。校正ProSP的GRACE评分能够有效识别无事件的低危群体。作者推测，ProSP预测MI复发及死亡的能力可能会增加速激肽系统在心梗后危险分层中的临床实用性。
Eitel等人在738例持续性ST段抬高型心梗患者（STEMI）中研究了心脏磁共振在危险分层中的作用。多变量模型显示，微血管阻塞是除TIMI风险评分以外唯一有意义的主要心血管事件预测因子，其预测值超过了临床风险评估和左室射血分数。该发现表明，成功心外膜血管再通后的微血管阻塞仍未达到的临床治疗目标。
最后，Niccoli等人发现斑块破裂及侵蚀（通过光学相干断层扫描）与ACS患者的不同结局有关，因此斑块破裂和侵蚀不仅有着不同的机制，并且可能需要不同的治疗方式。
五、抗血小板治疗持续时间
目前指南推荐1年双抗治疗（DAPT）的证据多来自应用P2Y12抑制剂治疗ACS的关键性临床试验。DAPT和PEGASUS-TIMI 54试验的前瞻性数据证实了延长双抗治疗能够预防ACS患者的MACE，而代价是出血并发症增多，当然没有过多的颅内出血或致命性大出血。当患者被确诊为阻塞性冠状动脉疾病（例如有自发性心梗病史及血管造影提示明显冠脉病变的情况）且无出血禁忌症时，延长双抗治疗是合理的。该观点在最近的一项meta分析中得到证实，其结果发现1年以上的双抗治疗明显减少了既往MI患者的心血管死亡、MI复发和卒中风险，同时也增加了大出血风险，但没有增加致命性大出血或非心血管死亡事件。一项针对PEGASUS-TIMI 54试验的最新分析发现，延长双抗治疗的最大获益见于正在接受P2Y12抑制剂治疗或终止P2Y12抑制剂治疗≤30天的患者，而终止P2Y12抑制剂治疗＞1年的患者无获益。近期的随机研究、meta分析和综述均强调有必要根据患者个体情况确定植入支架后是否需要1年以上的双抗治疗。
六、长期预后
目前，越来越多的学者开始关注MI与非阻塞性冠脉粥样硬化心梗（MINOCA）的区别。Pasupathy等人进行的系统性综述和meta分析发现，MINOCA的患病率为6%，12个月时全因死亡率可达4.7%（略低于MI和阻塞性冠心病的6.7%）。研究者认为医生在临床实践中应考虑到MINOCA的情况，并评估潜在致病因素，以制定针对性治疗策略，改善患者预后。有趣的是，Grodzinsky等人发现MINOCA患者的院后心绞痛负担等同于（甚至高于）阻塞性冠心病患者，即12个月内1/4 的患者受到心绞痛影响，这些发现表明医生还需要更多的关注MINOCA患者。
在一项涉及108315例MI患者的瑞典国家真实世界研究中，Jerneberg等人发现1年时受试者的主要心血管事件风险是18.3%，第1年未发生复合终点事件的患者随后3年内的风险为20.0%。研究者认为心梗患者发病1年内再发心血管事件的风险很高，因此需要延长监测时间，尤其是携带额外风险因素的患者。近期的Takotsubo心肌病全球注册研究表明，Takotsubo心肌病患者的预后比原有结论更为糟糕，而且与ACS和阻塞性冠心病患者的预后相似。
就长期治疗而言，我们仍在等待PCSK9抑制剂治疗ACS的心血管预后试验证据，同时也已经获得了依折麦布联合他汀治疗ACS的部分数据。双盲随机试验IMPROVE-IT评价了辛伐他汀（40 mg）联合依折麦布（10 mg）或单用辛伐他汀（40 mg）在18144例患者中的治疗效果。7年时联合治疗组主要终点（心血管死亡、MI、不稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建及卒中）发生率降低（HR 0.936；95% CI，0.89-0.99；P=0.016）；心血管死亡、MI或卒中发生率明显降低，而两组患者死亡率没有差异；糖尿病患者获益明显。所以，新版ESC指南就此给出2a-B推荐，建议应用最大耐受量他汀治疗后LDL-C仍≥70 mg/dL （≥1.8 mmol/L）的患者使用非他汀药物进行治疗。
七、展望
我们已经对ACS有了更深刻的理解，特别是对斑块侵蚀和斑块破裂的认识，但是还需要寻找针对性的治疗方案。对于经最佳肌钙蛋白评估后仍不能确诊的ACS患者，仍需努力寻求早期诊断的方法。在管理STEMI患者的过程中，成功PCI后微血管阻塞的预防和治疗需求依然得不到满足。抗栓治疗方面，延长双抗治疗的获益人群及三联治疗获益人群都有待明确。患者的长期死亡率仍较高，因此需要进一步改善危险因素控制。最后，MINOCA是一种极具挑战性的临床综合征，该病可能存在诊断及治疗不足的情况。