肺部非结核分支杆菌的诊治：看这一篇就够了
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肺部非结核分枝杆菌（Pulmonary non-tuberculosis mycobacteria，PNTM）的感染率逐年上升，其重要性也越来越被临床所认识，然而，目前临床上对于 PNTM 的诊断、治疗还欠缺规范。来自美国 Bethesda 国家心肺血液研究所的学者 McShane 综述了 PNTM 诊疗进展，文章在线发表于近期的 Chest 杂志上。
非结核分支杆菌（Non-tuberculosis mycobacteria，NTM）临床特点
大多数肺部非结核分支杆菌都表现为以下三种类型病变：
1. 结节性支气管扩张（Nodular bronchiectasis，NB）（图 1、2），多见于不吸烟的、体型瘦高的绝经后妇女，往往合并脊柱侧凸或者其他胸廓疾病，而没有肺部基础疾病。后期也会形成空洞，但一般比较小。
图 1 患者为一名 70 岁的瘦高体型妇女，二尖瓣脱垂病史，存在 CFTR 基因突变（G551D）。患者汗液中间氯化钠测定结果阳性，并有慢性轻微咳嗽症状；痰孢内鸟型分枝杆菌复合体培养阳性；CT 提示两肺多发斑片状结节影并伴有树芽征（白色箭头）
图 2 65 岁女性患者，有咳痰、体重减轻、以及疲劳等症状；痰快速抗酸杆菌（Acid fast bacilli，AFB）涂片阳性，痰培养结果为脓肿分枝杆菌；CT 提示两肺结节性支气管扩张较图 1 患者明显进展
2. 结核样病变（图 3），通常累及上肺病并伴有空洞形成，患者多有吸烟史，往往合并有 COPD。
图 3 患者为 81 岁老年男性，有 COPD 病史，咳嗽以及咳痰症状；CT 提示右上肺空洞以及两侧肺尖胸膜增厚，各种 NTM 痰涂片均阴性，然而痰培养提示为孢内鸟型分枝杆菌复合体
3. 表现为过敏性肺泡炎，这种类型比较少见，也被称作「热水缸肺」，患者多有暴露于热水缸、游泳池，药浴后的病史，以及熔炼金属的环境接触史，吸入了高浓度的 NTM 气体后所致。这种类型病变的影像学特点（图 4）和症状与其他原因引起的过敏性肺泡炎无法区分。
图 4 患者为 47 岁女性，CT 提示两肺弥漫网点状渗出影；该患者游泳后出现咳嗽，呼吸困难以及低热；诊断为过敏性肺泡炎，病原学追溯到其游泳的泳池，证实为鸟型分枝杆菌暴露
尽管发病人群和疾病的起因不同，NB 和空洞性肺部非结核分支杆菌（PNTM）的症状是相似的。半数以上的患者都要一年以上才能得到确诊。常见的主要症状包括：咳嗽、疲劳、呼吸困难、低热、体重减轻等，咯血和胸痛比较少见。有时候也会出现合并疾病的症状。
影响预后的因素
日本进行的一项回顾性研究发现，634 例 HIV 阴性的新发 PNTM 患者，主要感染源是结核分支杆菌复合体（MAC），患者的年龄中位数是 68.9 岁，59% 为男性患者，随访时间的中位数是 4.7 年，只有 27% 的患者在确诊 6 个月以内接受了治疗。在这些接受治疗的患者中，接受一种药物，两种药物，以及大于三种药物治疗的比例分别是 24%，19% 和 57%。
MAC 的特异性 5 年和 10 年死亡率分别是 5.4% 和 15.7%。确诊时出现纤维空洞特征预示着预后更差，结节性支气管扩张征象的患者预后稍好一些。另一些与预后负相关的因素还包括体重指数（BMI）小于 18.5 kg/m2，贫血以及 C 反应蛋白上升。
患者感染一种以上分枝杆菌的临床意义目前尚不清楚，最近一项纳入 53 例患者连续 12 年的研究报道，即使采取了针对肺部非结核分支杆菌 MAC 的治疗措施，在此期间依然分离出了龟分枝杆菌脓肿亚种 (Maa)。其中 21 人为「有重要临床意义」的 Maa 感染，另外 32 人为没有重要临床意义的 Maa 感染。
有重要临床意义的 Maa 感染患者得到更多的阳性培养结果，并且也更容易出现影像学上预示更差预后的征象，即新发的或者增大的空洞。没有重要临床意义的 Maa 感染患者多是只有一次培养阳性结果。这一研究提示肺部非结核分支杆菌 MAC 患者合并感染 Maa 并非罕见，而且对预后极为重要，现有的临床特征无法识别出患者是否出现了多重微生物感染。
如何诊断
诊断 PNTM 感染需要综合临床特征、微生物学以及胸部影像学结果。皮肤实验和 γ 干扰素释放实验，尽管可以排除结核感染，但对于诊断 PNTM 感染没有用处。诊断 NTM 感染的金标准是培养结果阳性，大于两份标本有阳性结果可以考虑有临床意义。痰和肺泡灌洗液是主要的培养来源，而较少使用活检组织培养。
与结核类似，NTM 也是一种生长缓慢的菌群，即使是所谓「快速生长」的品种，也需要数天乃至一周以上的时间才能看出生长类型。一开始主要是根据生长速度，克隆形态以及颜色来判断其类型。最终需要根据化学以及生物学的方法来确定其种属。核酸探针技术和基因测序技术可用于某些 NTM 的识别。对于 PNTM 体外药物敏感性的意义（尤其是针对最初获取的分离标本），目前还有争议。
新发现 ：囊性纤维化患者（CF）首次出现培养阳性
一项回顾性研究发现，96 例 CF 患者首次出现 NTM 培养阳性（主要是 MAC 和脓肿分枝杆菌），在随访超过一年后，有 60% 的患者会出现一过性或者永久性的 NTM 感染，然而，排除了 CF 本身的肺部和临床进展外，
他们都没有达到 PNTM 的诊断标准。有 40% 的患者似乎存在进展性 PNTM，主要表现就是 NTM 培养阳性一年前 FEV1 就处于较低的水平，或者 FEV1 下降速度更快。现在问题的核心是究竟 PNTM 促进了 CF 的进展还是 CF 加剧了 PNTM 的发展。
脓肿分枝杆菌（M. abscessus）：分类学家至今还在争论的这一类分枝杆菌至少包含有 3 个种（或者亚种），脓肿分枝杆菌（Maa），bolletii 分枝杆菌（Mab），以及 massiliense 分枝杆菌（Mam）。因为 Mam 染色体上少了一段红霉素核糖体甲基化酶（erm）基因，这样的话未经治疗的 Mam 对于克拉霉素敏感，而包含有完整基因的 Maa/Mab 对于大环内酯类抗生素超过 80% 耐药。
因此，确定不同的亚型并且使用红霉素孵育 14 天以上以确定其抗生素敏感性，对于明确这一类快速生长的分枝杆菌性质是非常重要的。
快速检测新方法
TaqMan 实时 PCR 技术可以直接检测呼吸道的标本，用以探查 MAC 16S - 23S rRNA 内转录间隔区。与实时 PCR 技术结合后，可以用来检测结核分枝杆菌复合体（MTBC），既指导临床又可以节省医疗费用。
把培养阳性作为金标准，联合使用实时 PCR 技术检测 MTBC - MAC 的敏感性、特异性和阳性预测值分别是 71.1%、99.5% 和 98%，与基因探针技术相比更具有效费比。确定 MTBC - MAC 类型的平均时间是 5 天，而许多标本甚至不需要 2 天就可以明确。
体外药物敏感性测试：Kobashi 等研究了药物敏感试验（AST）对于 MAC 治疗结果的影响。60 例免疫正常的 MAC PNTM 患者，使用了四联抗生素治疗，包括：克拉霉素、利福平、乙胺丁醇和链霉素。75% 的患者在治疗后痰培养转阴了。
克拉霉素的最低抑菌浓度（MIC）值更低与细菌完全清除之间有相关性，但是利福平、乙胺丁醇和链霉素却没有发现这种关联性，这显示了克拉霉素在 AST 上的独特应用价值。另外，尽管最初分离出的 MAC 多可能对大环内酯类抗生素敏感，但这并不能推广到所有 MAC 上去。
一项连续纳入 462 例 MAC 患者的回顾性研究发现，根据阿米卡星的 MIC，其耐药临界值为 64 μg/ml。所有 MIC > 64 μg/ml 的 MAC 菌株在 1408 位点上都含有一个 16S RNA 突变。而 MIC < 64 μg/ml 的 MAC 菌株在同一位点上都是野生型碱基对。
分离出 MIC > 64 μg/ml 的菌株有一个持续的特点，就是需要在阿米卡星里面延长暴露时间才会得到结果。根据这些结果，作者推荐目前只对脓肿分枝杆菌进行阿米卡星 MIC 测定。
如何治疗才有效
大环内酯类抗生素的选择：一项单中心回顾性研究，纳入 180 名非吸烟的 MAC NB 患者，观察时间为 12 个月，比较了采用包含有阿奇霉素或者克拉霉素的不同三联治疗方案对于患者的治疗效果，观察的终点是痰培养转阴。结果两种大环内酯类抗生素在疗效上没有差别。
因为胃肠道副作用的关系，采用每日服药治疗的患者更愿意换成每周 3 次治疗，但无论怎样，治疗的总体成功率为 84%。没有发生大环内酯类耐药的情况。需要注意的是，患者病情复发主要是因为发生新的菌株感染，平均间隔是 17.2 个月，而复燃（分离出同一菌株）的时长为 6.2 个月，明显短于前者。
诱导大环内酯类抗生素耐药：Maa 和 Mam 对于治疗的反应是不同的。一项研究比较了这两种菌株对治疗的反应，实验采用基于克拉霉素的 12 个月治疗方案，初始治疗的头 4 周采用头孢西丁或者阿米卡星，其中 Maa 患者 24 例，Mam 患者 33 例，Mam 患者中有 88% 达到了痰持续转阴，而 Maa 患者中只有 25% 达到这一标准。
另外，治疗前后 CT 扫描发现 Mam 患者大部分病情改善，而 Maa 患者只有三分之一到达这一要求。如前文所述，不同亚种脓肿分枝杆菌对大环内脂类抗生素的不同反应，与红霉素核糖体甲基化酶（erm）基因缺失与否相关。于是产生了这样一个问题，不同大环内酯类抗生素对 erm 诱导耐药的作用是否相同。
Choi 等进行了比较阿奇霉素和克拉霉素分别对 Maa 和 Mam 的体外药敏实验。Mam 无论体外暴露于阿奇霉素还是克拉霉素 14 天以后，其 MIC 90 值没有变化。而 Maa 对两种抗生素均产生了诱导耐药。随后使用老鼠骨髓来源巨噬细胞和鼠肺 PNTM 模型进行抗分枝杆菌活性分析。
结果发现 Maa 中阿奇霉素比克拉霉素更不易产生诱导耐药，这反应了在阿奇霉素环境中 erm 的表达更多。而两种大环内脂类抗生素对 Mam 的作用都一样。尽管实验发现阿奇霉素比克拉霉素具有一定的优势，但是还需要更多的研究才能得出肯定的结论。
优化治疗方案：在最近一项 481 例 PNTM MAC 患者的调查中，药代动力学分析表明如果按照目前的治疗方案和剂量的话，大环内酯类抗生素和乙胺丁醇即使达到其药物浓度峰值（Cmax）也依然小于分离出的 MAC 的 MIC 值。而且，联用利福平的话往往会降低大环内脂类抗生素和莫西沙星的药物浓度。无论是 Cmax/MIC 还是曲线下面积 /MIC 的比值都要小于希望达到的目标浓度。
补救治疗
Oliver 等进行了一项研究，20 例 MAC 或者脓肿分枝杆菌的患者，进过平均 60 个月（6～190 个月）的标准治疗依然失败之后，在经验治疗方案的基础上加用吸入阿米卡星。开始这一方案治疗后有 40% 的患者痰培养转阴，这其中有 62% 的患者在平均随访 19 个月以后依然保持痰培养阴性结果。
目前正在进行一项阿米卡星脂质体吸入治疗脓肿分枝杆菌或者鸟分枝杆菌的多中心、随机、安慰剂对照研究。
贝达喹啉，一种二芳基喹诺酮类药物，已经被 FDA 批准用于治疗结核，对于复发性 PNTM 也有确定的疗效。一项回顾性研究表明，10 例出现大环内酯类耐药的 PNTM 患者，加用贝达喹啉治疗 6 个月后，50% 的患者出现了一个或者更多菌株培养阴性的结果，并且 90% 的患者都出现了症状的改善，没有患者因为副作用而停药。
重点梳理
TM 的感染率正在上升，因为目前对其本质以及宿主感染的相关因素都没有彻底研究清楚，其感染率还有进一步升高的可能。尽管绝大部分 PNTM 的感染源来自于周围的环境中，只有在高度易感的人群间才会出现人和人之间的传播。
宿主因素才是感染者进展到 PNTM 的关键，而非 NTM 的毒力。宿主本身局部或者全身防御机制的不健全会产生各种感染的亚型。这种造成感染、传播以及易感性的细微差别可以用来筛查、预防，并且用于评估预后和帮助治疗。
分子生物学的技术日新月异，使用分子检测手段诊断 NTM 已经趋于实用化。然而，即使在高度易感人群中，例如囊性纤维化（CF）患者，对于出现一次 NTM 培养阳性，仍然需要小心仔细的解读。关于如何治疗临床上常见的 NTM 感染菌株，美国胸科医生协会（ATS）依据细菌易感性以及相关的研究证据，做出了推荐。
尽管目前有些 NTM 的治疗很困难，然而只要优化的选择现有的药物治疗方案，加上新药以及附属的治疗措施，依然可以改进治疗效果。尽管目前的研究还很初步，仍然让我们看到了改进 PNTM 治疗效果的可能性。
总体而言应该依据不同病原菌合理选择治疗药物，所以分离出特定的 NTM 以及鉴定脓肿分枝杆菌的不同亚种就非常重要了。不断增加的证据强调了这一专家共识，即治疗上应该更加紧密的依据指南推荐意见。最后，由于识别易发生 PNTM 高危人群的能力不断提高，给予这部分人群预防治疗也逐渐成为现实。