多图文详解 经阴道疤痕妊娠物清除术
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疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP）是较为少见的异位妊娠类型，指受精卵着床于既往子宫疤痕组织处。剖宫产术后再次妊娠发生疤痕妊娠的几率为 6.1%，总妊娠发病率为 1/1800～1/3000，主要临床表现为闭经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止。疤痕妊娠分为 2 型，I 型为内生型，II 型为外生型，II 型常浸润疤痕深部，导致子宫破裂及大出血的风险较大，确诊后需及时终止妊娠。
由于发病率较低，疤痕妊娠尚无统一治疗标准，主要治疗方式有单纯药物疗法、介入栓塞及清宫术或经腹、腹腔镜下疤痕妊娠物切除术，单纯予以氨甲蝶呤治疗或行栓塞术治疗易出现不规则阴道出血及住院时间长等不足，因此不首选此类方法。既往研究显示单纯氨甲蝶呤疗法的成功率为 83.3%，副作用发生率 41.7%，33.3% 出现不规则阴道出血。
最近，中国河北大学附属医院妇产科石军荣医师等进行了一项回顾性研究，提示经阴道手术是一种新的 II 型疤痕妊娠手术方法，主要优点有一次性清除病灶、手术时间短、创伤小、术中出血少、血β-hCG 转阴较快、月经周期恢复较快、简便可行且并发症少，文章最近发表在 Med Sci Monit 上。
研究回顾性分析了 2010 年 1 月至 2012 月 6 月的 25 例 II 型疤痕妊娠病例，患者平均年龄 30.5 岁（22 岁～42 岁），距离前次剖宫产时间平均为 4.6 年。患者平均停经 60 天，9 例有阴道出血症状，出血时间 0～34 天，平均 16.6 天，8 例出现阵发性下腹痛，4 例因误诊宫内妊娠及大出血、清宫不全转入我院，另外 2 例停经 1 月余后月经来潮持续出血 24 天，另外 2 例因清宫术后阴道出血 400 ml 入院。
10 例患者血清β-hCG 升高，平均 45326 mU/mL （2043～186754 mU/mL），经阴道彩超可见孕囊位于子宫前壁下段剖宫产疤痕处，平均直径 3.7 cm（1.5～5.8 cm），其中 5 例可见胎心搏动，孕囊周围可见丰富血流信号，疤痕厚度 1.5～12 mm。术前完善血、尿、便常规及凝血、肝肾功能、心电图检查，血清β-hCG 较高者予以术前口服米非司酮（50 mg 2 次 / 日）。
图 1 全麻后患者截石位，常规消毒后导尿，窥器打开阴道，宫颈钳钳夹宫颈前唇后下拉，暴露子宫下段前壁
图 2 0.3 mg 肾上腺素溶于 500 ml 生理盐水后水分离宫颈阴道部以免损伤膀胱
图 3 宫颈钳上方 2 cm 处做一横切口，上推膀胱阴道腹膜后放入阴道前壁拉钩，可见子宫峡部轻度隆起，子宫浆膜层呈紫蓝色，宫内探针可指示下段薄弱的疤痕，做横切口切除疤痕组织，可见暗红色血凝块，部分可见绒毛，卵圆钳夹除妊娠组织后行清宫术
图 4 2-0 线连续缝合切口
阴道内放置 3 块碘油纱布，术后 24 h 取出，留置宫腔内尿管 1～2 天记录出血量后予以预防感染治疗。每 3 天监测一次血清β-hCG，若术后三天血清β-hCG 下降小于 20% 则予以口服米非司酮。出院后每周监测血清β-hCG 直至转阴，每 2 周复查超声，平均随访 16.3 月（6～24 月）。
术程顺利，手术成功率 100%，妊娠组织重 8～40 g，术后病理证实为妊娠物，手术时间 25～90 min，平均 61.5 min，术中出血 15～150 ml，平均 60.5 ml，住院时间 4～16 天，平均 9.4 天，血清β-hCG 转阴时间 6～31 天，平均 15 天，子宫前壁下段疤痕处肿物于术后 1～2 周消失，术后 28.9 天恢复月经周期，无术后不规则阴道出血。术中无麻醉意外或麻醉相关的并发症，无切口感染、愈合不良、膀胱损伤、膀胱阴道瘘、持续妊娠。
自 1978 年 Larsen 首次报道局部疤痕妊娠物切除术以来，经腹或腹腔镜下疤痕妊娠物切除术被认为是安全有效的，但经腹手术切口较大，腹腔镜手术有较高的器械要求，而经阴道切除疤痕妊娠物是相对无创的术式，可一次性切除病灶、保留生育功能、住院时间短、术后恢复快且无副作用，与其他术式相比，此法无需特殊器械、手术易掌握、花费少、手术风险小，值得在临床推广。