经道格拉斯窝逆行的全子宫切除术
来源：“HAOYISHENG”微信号
胎盘前置或植入是严重的产科并发症，发生率约 3‰，与产后出血相关，常需剖宫产娩出胎儿。此类孕妇 90% 需行输血治疗，其中 40% 输红细胞超过 10 个单位，实际上胎盘前置或植入是产科行子宫切除术的主要原因，增加了围产期孕产妇死亡的风险。胎盘植入常发生在子宫前壁且浸润膀胱，因此有必要于分娩后迅速安全地切除子宫。既往的手术方法常与大出血相关。
最近，智利大学医学院的 Selman 学者等对于胎盘前置或植入的孕妇进行了经道格拉斯窝逆行的全子宫切除术，从道格拉斯窝逆行分离组织间隙可以控制出血并有效分离子宫膀胱间隙，从而可以有效止血、减少出血风险，对于此类患者行子宫切除术是安全有效的，文章最近发表在 BJOG 上。
研究收集了 2008 年 12 月至 2014 年 4 月的胎盘前置 / 植入孕妇，要求保留子宫者不纳入研究。
图 1 经宫底部远离胎盘位置行剖宫产娩出胎儿，脐带及胎盘留置于宫内暂不取出，连续缝合剖宫产切口（止血），将子宫牵拉出腹腔并上提（子宫血管收缩减少出血），避免握持或直接局部切除胎盘附着部分，切除并结扎圆韧带，平行于骨盆漏斗韧带向后切开阔韧带，暴露后腹膜，平行于输尿管及盆壁血管仔细分离阔韧带间隙的疏松结缔组织。结扎髂内动脉前支，离断双侧卵巢固有韧带及输卵管
图 2 阴道后穹放置一条海绵棒作为指引，于宫颈阴道结合部下 1～2 cm 处做横切口，依次离断每个韧带。宫颈钳钳夹宫颈，拉至子宫后方，继续上提子宫暴露主韧带及宫骶韧带，钝性分离膀胱子宫间隙直至子宫前壁与膀胱完全分离或已达到植入最低点（通常高于膀胱三角），若侵及膀胱，不行自上而下式分离。膀胱切开术可以有效协助定位分离平面，根据需要切除部分膀胱。重建方式及范围可以是简单的膀胱壁修补或修补术后行输尿管膀胱再吻合术
前置胎盘及胎盘植入孕妇的子宫下段普遍增大，血供丰富，宫颈阴道交界处难以确定，一旦切断血管常出血严重（见图 3）。对于结扎双侧子宫动脉仍然不能止血的前置胎盘患者，结扎髂内动脉可以降低压力，血凝块可以维持在出血点起到止血作用。
图 3 子宫下段妊娠物
共 11 例胎盘植入 / 前置患者被纳入该研究，患者的平均年龄 36 岁，平均孕周 36 周，手术时间 180 分钟，住院 4 天。两例需要输血，分别为 3 和 4 个单位红细胞，无术中并发症。膀胱切除者使用 Foley 导尿管导尿，术后 7 天拔除，无术后并发症（膀胱阴道瘘或排尿障碍、膀胱挛缩等），无二次住院者。
因此，对于胎盘前置或植入而无生育要求的孕妇，经道格拉斯窝逆行的全子宫切除术是安全可行的，放置海绵于阴道后穹窿暴露宫颈阴道部以后直视下切开阴道，阻断各支路血流，自膀胱三角水平自下而上钝性分离子宫膀胱间隙后切除子宫，累及膀胱者可行部分膀胱切除术。