打通医保服务最后一公里

医保DIP支付方式改革实践入选广州市首批“最具获得感”改革案例，全国首创参保人住院就医信用无感支付，智慧医保各项创新探索打通医保服务“最后一公里”，为参保人带来极大便利，积极推进港澳台居民参保促进大湾区民生融合……

近年来，广州市医疗保障局坚持以人民为中心，围绕解决人民群众“看病贵、看病难”问题主动作为、精准发力、勇于探索，持续健全完善多层次医疗保障体系，不断深化医保支付方式改革，常态化推进药品医用耗材集中采购，提升医保服务水平，努力为人民群众提供全方位、全周期的医疗保障，牢牢筑起医疗保障的民生底线。

管好参保人的“救命钱”

全国首创DIP改革频获点赞

广州医保的发展之路深深铭刻着广州人务实进取、敢闯敢干的基因。2019年初医保系统机构改革，广州市医疗保障局成立，广州医保事业进入了高质量发展的快车道。“基于大数据按病种分值付费（DIP）”改革一步一个脚印取得的成效，便是一个缩影。

怎样让参保人的“救命钱”每一分都用到实处，发挥最大效用，同时还激励医疗机构提高诊疗水平服务质量？广州医保从支付方式改革入手，利用现代信息技术提供的大数据进行大胆探索，构建起“总额预算支持正常增长、病种分值引导合理施治、费用支付体现激励机制、智能监控加强过程管理”的治理体系。

2018年1月，DIP改革进入实践；2020年10月，国家医保局在广州召开全国DIP试点推进暨培训会；2021年12月，广州成为国家推广DIP的示范点城市；2022年9月，广州成为国家DRG/DIP模块监测点首批6个城市之一，同期DIP改革入选广州市首批“最具获得感”改革案例。

广州DIP改革实践获得了各方肯定，也得到了定点医疗机构的点赞。“全院近1/3病种、一半以上病例次均费用下降，脑缺血性疾病、肾结石、心绞痛等这些常见病的费用都有明显下降。临床科室在激励下想尽办法改善方案、提高效率，患者用最少的钱看好病，满意度提升了。”珠江医院医务处主任李超说。

目前，DIP已经覆盖了全市所有定点医疗机构。2021年与2018年相比，大医院收治老年患者比例提高17.5%，基层医院收治长期住院患者的例数、费用、平均住院天数均增长超过30%；改革后共有3125个病种次均费用显著下降，大医院患者平均住院天数有所下降，每年减少不必要住院5.6万人次。　　

首创住院就医信用无感支付

破解缴费排长龙报销跑断腿

“前不久才用上医保电子凭证，手机缴费也能刷医保，没想到现在连缴费环节都省了，直接在医生面前‘刷脸’，确实省事！”近日，市民伍小姐在南方医科大学珠江医院体验了“就医信用无感支付”后发出感慨。

去年，“就医信用无感支付”的探索让人眼前一亮。这项探索，聚焦就医环节手续多、缴费排队长等问题开展支付改革试点，参保人授权签约后到试点医疗机构就诊，免除所有诊间窗口排队支付流程，实现“先看病，后付费”。南方医科大学珠江医院、广州市第一人民医院及其南沙分院、广州医科大学附属第二医院等医保定点医疗机构已上线门诊及住院待遇就医信用无感支付服务，今年又新增了30家医保定点医疗机构纳入试点。广州市成为国内首个推出医保住院业务信用就医无感支付的城市。除了省时省力，使用这项服务的参保人，还能使用信用就医账户额度来垫付住院押金和医疗费用，进一步缓解了垫资压力。

“医生完成诊疗服务后，医院信息系统会自动发起无感支付，医保报销部分实时记账减免，自费部分由签约绑定的信用就医账户同时自动支付，节省了医患双方时间。假如所有参保人都开通服务，医院人员和系统在结算方面的承载量也会大大减少，运营效率将大大提速。”珠江医院一位工作人员说。

多方位探索智慧医保

提高医保治理能力水平

DIP对大数据的运用、“无感支付”与银行金融系统的联动，都是近年来广州打造“智慧医保”的具体成效。实际上，广州“智慧医保”早已融入参保人日常生活的点点滴滴，润物无声。

去药店买药、去医院自费测核酸，都能打开手机刷医保码付费；银行办事，可以在自助机顺便查个人医保信息；孩子的学生医保自动划扣成功，“叮”一声手机短信通知来了；想换医保定点，就用手机上粤省事、穗好办……

运用大数据、云计算、互联网、人工智能等技术手段，聚焦基金监管、药品耗材、病案审核、支付改革和长护险等领域提出解决方案，智慧医保的运用不止于便民。近年来，广州致力打造大数据智能监控示范样本。作为国家智能监控示范点建设城市，务实的广州医保高起点建设了DIP系统、智能监控系统、智能审核系统、药店联网监管系统，通过建立虚假住院、低标入院和高套分值预警等10个大数据模型，以及过度诊疗、就医聚集行为等34个监管规则，将与医保基金使用相关的所有数据纳入自动实时监测预警，实现险种、机构、人群全覆盖，真正给基金监管装上“电子眼”“扫描仪”，医保基金监管从人工核查为主向全面智能监控转变，连住院病房都可实现“刷脸”监控。2021年7月，国家医保局对广州智能监控示范点建设进行总结评估验收，结果为“优秀”。

推进港澳居民参保

促进大湾区民生融合

香港居民区女士在去年3月参保了广州城乡居民医保，半年后因中风而长期住院。最近一次在黄埔区某基层社区服务中心的住院结算中，医保基金按90%比例为她支付了2.34万元。“幸好参加了医保，不然就麻烦了！”区女士为广州医保点赞。

近年来，为保障在广州工作、学习和生活的港澳居民能够就地参加医疗保险并享受相关待遇，解决他们在广州发展的后顾之忧，广州医保出台了一系列配套政策，规定在穗工作（含从事个体工商经营及灵活就业人员）的港澳台居民按规定参加广州市职工医保，享受与户籍参保职工同等待遇；在广州各类学校就读的全日制在校港澳台学生和在广州办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，按规定参加广州市城乡居民医保，与户籍参保学生和居民享受同等补助和待遇。

截至9月30日，在穗港澳居民参加广州职工医保13512人、参加广州城乡居民医保19017人。

数读

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截至8月，广州市基本医疗保险参保人数达1388.2万人。其中职工基本医疗保险参保人907.9万人，城乡居民基本医疗保险参保人480.3万人。

职工医保年度最高支付限额达129.9万元；城乡居民医保最高支付限额74.9万元；医疗救助金每年投入约6亿元。

“医保网上办事服务大厅”全面升级，全部医保经办事项100%可网办。

广州医保十件民生实事

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✦构建多层次全覆盖医疗保障体系

✦稳步提升基本医疗保障待遇水平

✦医疗救助有力托底

✦全力支撑常态化疫情防控医疗保障

✦DIP改革管好医保基金“救命钱”

✦“就医信用无感支付”破解排队难题

✦长期护理保险力撑失能群体

✦“穗岁康”商业补充健康保险守护259万家庭

✦药品耗材“团购”释放惠民红利

✦异地就医直接结算扩容

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来源：广州日报