经验分享：如何准备自己的第一台单孔腹腔镜？

近两年，单孔腹腔镜在妇科愈演愈烈，成为各种学术会议的宠儿，让很多没做过单孔的医生都蠢蠢欲动。我们这一系列的文章，希望通过分享我们从零开始做单孔的经验和故事，让更多有兴趣的医生们早日开启自己的单孔之旅。

你需要具备的基础能力

通过前两篇的文章和视频，我们已经清楚，使用常规的腹腔镜器械配合自制的入路平台，不用添置昂贵的新装备也可以完成单孔。唯一增加的耗材是切口保护套。这是多数医院胃肠外科的常规配备，一般选用最小的型号就可以。

我们采用的是外圈直径 60 cm，内圈 70 cm 的切口保护套。外部条件已经具备，能否开启单孔之旅，关键就在你自己了！

常规腔镜直器械+10 mm 镜头+自制 Port 完成的 13 cm 卵巢肿瘤剥除术

从操作技巧来讲，多孔是单孔的基础。如果想完成单孔下的全子宫切除术，那至少在多孔操作时你是可以不需要一助的。如果在做多孔时还需要助手牵拉暴露，那最好先试试不要一助只用三孔（镜头一个，你的左右手各一个）完成全子宫切除术。如果可以顺利完成，那再试试把三个孔都安置在肚脐附近完成一台手术，体会一下单孔下的视野特点。

我们开始做单孔前的预备。肚脐放置腹腔镜，肚脐旁边两个为操作孔

先开始什么手术？

做好准备后，先开始做哪一类手术呢？

总的说来，妇科腹腔镜手术操作动作可分三大类：切、剥和缝。切：切输卵管，切附件，切子宫，切淋巴结等；剥：剥卵巢包块，挖肌瘤，钝性剥离粘连；缝：缝合阴道残端，缝合肌瘤瘤腔等。相对说来，单孔下「切」比较容易，「缝」最困难。

因此，把输卵管或者附件切除术作为单孔的「开胃菜」不失为明智之举。卵巢包块剥除术在多孔下很简单，但在单孔下，由于器械干扰难度会增加。如果术中需要缝合卵巢才能止血，那难度会更高，刚开始的时候最好别选择此类手术。

通过「开胃菜」增加自己的信心，体会单孔的视野，器械的打架，熟悉单孔下的操作特点，循序渐进，「主菜」才能上的更大、更快！

「主菜」可以上到多大？

这是回答单孔腹腔镜的适应证问题。从 2016 年《中华妇产科杂志》发布的《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》里我们可以看出，几乎所有的妇科手术都可以通过单孔完成。

那我们是否所有宫颈癌卵巢癌子宫内膜癌都进行单孔呢？这个问题很有争议。每一个做单孔的医生都有不同的意见。但我相信，每一个患者的意见几乎是相同的，那就是安全和疗效最重要，其次才是美观。

单孔腹腔镜的有效性和安全性与常规腹腔镜相比并无优势 ^[1]。基于目前的研究证据，美观是做单孔的唯一目的。正因为此，单孔只能作为多孔腹腔镜的补充，很难成为主流。

对手术医生来说，无论单孔、多孔还是开腹，无论阴式手术还是机器人手臂，都只是手术方式而已，手术的目的和原则是不变的。单孔不是炫技，我们有责任充分评估患者的病情和自身的技巧，选择最有利于患者的手术方式。

单孔一定比多孔难做

至于单孔的学习曲线，请做好准备，一定比多孔腹腔镜曲折。大多数文献报道，单孔学习曲线在 10 台手术左右，到 50 台左右达到稳定。我的体会也是如此。刚开始的时候都要先行腹腔镜探查，心里有底之后才敢继续单孔的操作。

文件报道，单孔的手术时间平均比多孔长 11 分钟 ^[1]。我们的初步数据显示单孔所需的时间会更长。

最后的三个策略

那如果还是没把握完成单孔怎么办？

第一，降低自己心理预期，减少内部压力。单孔不行大不了增加一个孔。以前做需要 4 个孔，现在变成两个孔，也是一种成功。实在做不下来就回到多孔，至少也努力过。

第二，先行腹腔镜探查，做到心里有底。先在肚脐作一 10 mm 的切口，行常规腹腔镜探查，看看盆腔没有粘连，心里有底之后再扩大肚脐切口做单孔。这也是我们刚开始做单孔的策略。

第三，降低患者预期，减少外部压力。术前沟通时必须告知患者有转多孔或中转开腹的风险。

最最重要的一条

如果你不是科主任或医疗组组长，开展单孔肯定离不开上级医生的支持。这里，我想再次感谢我科唐均英主任和科里的老师们对我的支持和鼓励。毕竟做单孔需要「死磕」的精神，很多地方都是年轻的医生在做。

没有老师、主任、领导们的支持作为强大后盾，年轻的我们不敢放手去做。很荣幸工作在这样的集体，感谢老师们，也感谢同台辛苦手术的小伙伴们！

参考文献：

1. Sandberg EM, la Chapelle CF, van den Tweel MM, Schoones JW, Jansen FW. Laparoendoscopic single-site surgery versus conventional laparoscopy for hysterectomy: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(5):1089-103. doi: 10.1007/s00404-017-4323-y. PubMed PMID: 28357561; PubMed Central PMCID: PMCPMC5388711.

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