按摩按成大出血，一查竟是宫外孕

前几天，逛微博上看到一则新闻，感触颇深！

说到「宫外孕」，可能大家都不陌生，在临床也时常能见到，但论及具体诊断和鉴别，往往又会觉得模糊，甚至时常遗漏。

今天，我们就来详细扒扒「宫外孕」到底是怎么回事！

   为什么会出现「宫外孕」？    

精子和卵子在输卵管结合后由于种种原因未回到宫腔，而在别的地方着床发育，成为异位妊娠，即宫外孕。

异位妊娠发病率约 1%，严重时可引起孕产妇死亡，是妇科常见急腹症之一。根据受精卵着床的部位不同可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠等，最常见为输卵管妊娠，亦有肝脏妊娠等罕见病例报道。

   「宫外孕」症状 123    

异位妊娠早期症状与普通妊娠非常相似，主要表现为停经。但如果出现以下症状，则需引起警惕，及时检查确诊。

停经

70%～80% 的异位妊娠初期也会出现停经，但往往是暂时性的，一般停经 6～8 周后就会出现各种症状。

疼痛

在破裂或发生流产前，胚胎逐渐长大，常表现为一侧或整个腹部隐痛或酸胀感；当发生破裂或流产，下腹会突发剧痛感或撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。当血液由下腹部流向腹腔时，可刺激膈肌，引起肩胛部放射性疼痛或胸部疼痛。若血液局限于直肠子宫陷凹，部分患者还会出现里急后重现象，即排大便感。

阴道出血

有 20%～30% 的患者不会停经，而表现为不规则阴道流血，易误诊为月经，但一般量少或呈点滴状。也有少数患者出血量与月经量相近，但阴道流血量与腹腔内出血量不成正比，且需在病灶完全去除后才能停止。

   最常见宫外孕：输卵管妊娠  

输卵管为精子和卵子结合的地方，管腔狭小，管壁较薄，且血管极其丰富，易于胚胎着床，因此，异位妊娠中高达 95% 发生在输卵管。

一般停经后 1～2 月内，逐渐长大的胚胎便会撑破输卵管，输卵管一旦破裂，将会在极短时间内引发大出血，约 1/3 的患者在入院时已因急性失血处于休克前或休克状态。这里需要注意的是，这种休克程度取决于出血量及失血速度，与阴道流血量不成正比。

也有部分患者不会输卵管破裂，而表现为流产，多见于壶腹部妊娠。受精卵发育逐渐凸向管腔，最终突破包膜，与输卵管管壁分离，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠流产。

完全流产，出血一般不多；如果是不完全流产，滋养细胞会继续侵蚀输卵管，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出并积聚在直肠子宫陷凹形成盆腔、腹腔血肿，这种情况同样可能引起失血性休克和腹痛。

输卵管间质部妊娠虽少见，但由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，如果没有及时发现，几乎所有结局均为输卵管妊娠破裂。破裂大多发生在孕 12～16 周，出血迅猛，短时间内就会因为大出血而休克，甚至死亡。

高危因素

炎症：炎症会导致输卵管内壁的皱壁粘连，使输卵管管腔变得狭窄，阻碍受精卵的通过。此外，发炎部分的内膜常有纤毛缺损，管壁肌层的蠕动减退，推动受精卵前进的力量被大大削弱。

手术史：曾做过输卵管绝育术或手术的患者中，发生输卵管妊娠的概率可高达 20%。

输卵管异常：输卵管异常包括发育异常和功能异常。发育异常如输卵管缺失、输卵管发育不良、双输卵管或副输卵管和输卵管憩室等。功能异常则包括蠕动、纤毛活动及上皮细胞分泌异常。另外，如果精神过度紧张或受到重大刺激，也会引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送。

避孕失败：上环或服用紧急避孕药，避孕失败，干扰受精卵着床，也易引起异位妊娠。

其他：输卵管外面有子宫肌瘤或卵巢肿瘤等占位，阻碍输卵管畅通，使受精卵运行受阻。此外，子宫内膜异位症或辅助生殖技术也会导致异位妊娠的发生率上升。

   其他异位妊娠    

卵巢妊娠

受精卵着床、生长、发育在卵巢中，仅占异位妊娠的 0.15%～3.0%，因其罕见且极易和其他妇科急腹症相混淆，早期破裂引起腹腔内大出血的可能性高，故应引起高度重视。

卵巢妊娠与子宫内膜异位症、宫腔环境不良、腹腔手术可能有一定的关系，这些因素不仅可改变宫腔固有结构及微环境状态，还可能导致卵巢炎症和排卵障碍，使受精卵在卵巢内着床。

节育环的放置可促进前列腺素的分泌，使输卵管发生逆蠕动，导致逆行种植；另一方面降低输卵管拾卵作用，使卵巢受孕机率增加，因此是引起卵巢妊娠的高危因素。

图示 已看到胚胎的卵巢妊娠

输卵管间质部妊娠

受精卵种植于输卵管通入子宫肌壁内的部分，该段位于宫腔外的子宫角肌层内，局部肌层厚，因此妊娠后维持时间长，阴道出血的情况比壶腹部妊娠少，常可延至 8 ~12 周，发生症状和出现破裂较晚，风险更大。

发生间质部妊娠最常见的危险因素是输卵管损伤史，占到异位妊娠 40.6% ，其次，分别为输卵管切除 ( 37.5% ) ，辅助生殖技术 ( 34.4% ) 及性传播疾病史 ( 25% )。此外，盆腔炎病史也可引起间质部妊娠。

图示 即将破裂的输卵管间质部妊娠

腹腔妊娠

指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，是一种罕见而严重的异位妊娠，孕妇死亡率高达 5%，而胎儿存活率不足 1‰。

原发性腹腔妊娠较少见，受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处；继发性腹腔妊娠多为输卵管妊娠破裂或流产后，落入腹腔的孕囊继续生长，有可能侵入母体的脏器或血管，进而引起大出血或脏器破裂，一旦确诊必须立即手术。

图示 位于直肠子宫陷凹的腹腔妊娠

看到这里，相信大家能对宫外孕有了更深刻的认识，各位女性同胞，当出现异常症状或感觉月经和平时不一样时，一定要及时前往医院就诊，千万不要拿自己的生命冒险，随意服药或按摩、推拿，以免延误病情治疗。

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首发 | 妇产时间    题图 | shutterstock
编辑 | 龚珠萍   投稿及合作 | [e-mail]

文中图片来自丁香园论坛或参考文献。

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