指南 | 宫内早孕后流产

自然流产的发生率约为 20%，除了可能引起感染、出血、栓塞、子宫损伤和麻醉意外等并发症，也可能导致孕妇伤感、抑郁和焦虑情绪。而医护人在接诊过程中可以最大限度减少不良结局和并发症，并为孕妇和家人提供情绪疏导和心理支持。

近日，昆士兰临床指南就早孕妊娠丢失诊疗指南做了修正，其中宫内妊娠流产部分，总结如下。

医师如何诊断自然流产？

现病史：月经史、末次正常月经时间、发现怀孕的时间、既往妊娠史、其他妇科病，有无腹痛、阴道出血、呕吐、肩部放射痛或体位性晕厥，有无妊娠物排出。

查体：心率、呼吸、血压、体温，有无腹部膨胀、腹肌紧张，妇科检查观察出血来源，根据护垫估算出血量。有妊娠物阻塞于宫颈口时需取出并送检病理。双合诊：子宫大小、宫颈举痛、附件包块情况。

检查检验：血HCG和经阴道超声，血常规、中段尿培养、性传播疾病选做。

HCG 大于 5 IU/L 即为阳性，但是单纯根据单次的 HCG 结果不能判断胚胎的存活情况，系列复查 HCG 和经阴道超声是评估胚胎位置和活力的主要方式。

HCG：对于 6～7 周的宫内妊娠而言，HCG 的倍增时间为 1.4～2.1 天，85% 的孕妇每 48 小时至少升高 66%，15% 的孕妇每 48 小时升高 53～66%，因此每 48 小时至少升高 53%。当 HCG 高达 2000～3000 IU/L 但宫内仍未见卵黄囊者，胚胎存活几率仅 2%，大于 3000 IU/L 仍未见者，胚胎存活几率进一步降低至 0.5%。需要注意的是有子宫肌瘤会干扰判断，同时此界值不适用于多胎妊娠。

经阴道超声是诊断早孕的金标准，超声满足以下条件者可认为胚胎无活力（流产）：

1. 平均孕囊直径 ≥ 25mm，未见胚胎；

2. 头臀长 ≥ 7mm，未见胎心（观察至少 30 秒）；

3. 有孕囊，未见卵黄囊，2 周复查未见胎心；

4. 有孕囊，见卵黄囊，2 周复查未见胎心。

可见，诊断早期自然流产的主要界值是平均孕囊直径达到 25mm，因此，临床医师可根据初诊时孕囊的平均直径来安排下次的超声检查日期。假设本次超声检查示：孕囊直径为 12mm，按照可根据孕囊 1mm/天的生长速率来算，25mm - 12mm=13mm，即安排孕妇13天后复查超声。

为什么偏偏是我？

自然流产的主要原因包括：

1. 胎儿因素：染色体畸形、胎儿先天畸形、妊娠滋养细胞疾病；

2. 母体因素：高龄（40～44岁孕妇自然流产率为43%，25～29岁者为7%）、习惯性流产病史（三次自然流产后流产率为20～70%）、子宫畸形、内分泌因素、免疫因素、感染、易栓症、慢性病、肥胖或过瘦、急性疾病等；

3. 其他：药物滥用或吸烟、接触致畸药物、外伤。

如何治疗？

期待疗法

主要适用于患者要求和不全流产者，不适宜：怀疑妊娠滋养细胞疾病、血流动力学不稳定、宫内节育器、出血风险高者。

此法和手术治疗相比，期待治疗出血时间长、出血量多，且此法治疗失败后续需要手术治疗的比例为 2 ～ 44%，另外对于稽留流产而言，需要几周时间才能吸收，整体有效率很低。

随访：第 8 天复查 HCG，7 天后 HCG 未下降超过 90% 者需要复查超声。怀疑感染者需要在使用抗生素的同时及时予以手术治疗，未能获得妊娠组织或 4～6 周后仍未恢复月经、持续性出血者，首诊后 3～6 周验尿 HCG。

药物治疗

主要适用于患者要求和稽留流产、不全流产者。对于稽留流产的效果优于期待治疗，对于不全流产的治疗效果和期待疗法差别不大（完全流产率和清宫率无异）。米索前列醇的完全流产率高达 80～99%，用药方式各医院各不相同，对于没有标准给药流程的医院，可以参考以下方案：D1：米索前列醇 400～800mg（塞阴道，口服或舌下含服），D2 或 D3：如前重复给药。如果第一天用药后妊娠物已经排出，无需继续用药。须告知患者药流可能导致腹部绞痛伴阴道出血，如果治疗后 24 小时依旧出血不止及时返院就诊，副作用明显者可予以止痛和止吐药物。

清宫

宫颈预处理：术前 3～4 小时阴道内予以 400mg 米索前列醇，或者术前 2～3 小时口服/舌下含服 400mg 米索前列醇。术中不建议常规使用抗生素但是有子宫内膜炎者可以用，需要重复清宫者，建议有经验的医师行宫腔镜检查协助清宫同时注意避免宫腔粘连。

后续注意事项

流产后一月左右若月经恢复正常则表示已经痊愈，持续不规则出血者需要随访 HCG 排除妊娠物残留和感染。若出现药物不能缓解的剧烈腹痛、肩部或膈膜痛、1 小时内更换卫生巾超过 1 片、晕厥、发热，及时返院就诊。

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首发 | 妇产时间    编辑 | 江小兔     

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