手把手教你做单孔腹腔镜：肚脐的切开与缝合

近两年，单孔腹腔镜在妇科开展得如火如荼。很多具有腹腔镜操作经验的医生都跃跃欲试，希望尝试单孔腹腔镜的操作。我们也陆续发布了很多单孔腹腔镜学习教程。

零基础入门

操作技巧篇

手术应用篇

今天我们继续学习单孔腹腔镜的操作——肚脐入路的切开与缝合。单孔腹腔镜肚脐的切开和缝合比多孔更为重要。首先，单孔的切口比多孔大，切开缝合更耗时间。

其次，单孔的主要优势是美观，这是我们做单孔的初衷，也是患者选择这一术式的主要原因。如果术后肚脐变得很丑，那就失去了做这个手术的意义。

单孔腹腔镜的肚脐入路其实很简单，两句话就能搞定：

怎么切？纵直小切口；

怎么缝？2 针锚定，2 层缝合。

按照这两项来操作，还原本来的肚脐，恢复出厂状态就肯定没问题啦！

肚脐解剖层次

我们先来看看肚脐的解剖。肚脐凹陷处有 3 层，由外向内为皮肤，筋膜和腹膜。纵向上凹陷之外有 4 层，多了脂肪层，横向上还有肌肉层。

（图片来自于文章作者）

为什么肚脐存在凹陷，就是因为脐凹缺少脂肪和肌肉层，比周围组织薄。这也可以解释，为什么小胖同学的肚脐看起来那么深邃了。

脐凹处的筋膜层发挥着重要作用，一是与肚脐皮肤相连保证肚脐凹陷，二是稳定加固，避免发生脐疝。

肚脐切口术前要备皮吗？

估计很多人会有疑问，肚脐不是很脏吗？需要备皮吗？

答案是，不需要。

不需要使用松节油、汽油、石蜡油或者金龙鱼油，不需要每个患者都刮毛，更不需要护士妹妹打着电筒掏污垢。这样做不仅会增加护理工作量，还会给患者带来不适。毕竟挖肚脐没有挖耳朵来的舒服。

术前不用备皮是临床指南的要求。我们的临床资料也显示，备皮与否完全不影响术后切口愈合。

但是肚脐那么脏，不可能视而不见啊！（真的是逼死强迫症啊......）

我们的做法是：患者进手术室前无特殊处理；麻醉后消毒前，用碘伏棉签清洁肚脐，掏出陈年老垢；切皮前鼠齿钳暴露肚脐凹陷，再次消毒。

切口应该怎么切？

最重要的一个问题：切成什么形状？Ω 形，Y 形，还是微笑切口？直还是弯的问题，以前会有争论，现在单孔做的多了，大家逐渐形成了统一：最好的切口是纵行直切口。

为什么是纵切口？有两方面的原因。一方面，美观这东西，很主观，只能看大多数人的意见，而根据调查，多数人认为最好看的肚脐是T形或纵行小凹陷 [1]。另一方面，直切口切开层次少，不涉及肌肉层，比较容易操作。

（单孔腹腔镜术后3月的肚脐，你能看出哪些是T形，哪些是纵行？）

切多大呢？仅从美观来说，当然越小越好，但越小「筷子效应」越明显，操作难度更大。常规器械操作的话，切口 2.5~3 cm。如果有小器械，比如 5 mm镜头，可以 1.5~2 cm。

我们的做法是：两把鼠齿钳分别上提脐缘左右两侧，暴露脐凹，再次消毒。

小尖刀逐次切开皮肤、脂肪和筋膜层。一边切一边用手指探查切口底部，感觉与腹腔内组织的距离。

到了腹膜层时，直接用手指戳破腹膜，或尖刀或剪刀小心打开腹膜，再用手指扩大。我们使用的是常规器械，切口 3 cm 左右，可容下中指和食指。最后保证筋膜层与皮肤切口等大，或者筋膜层稍大一些。  

切口应该怎么缝？

肚脐之美在于凹陷。不要把肚脐缝平了，做成了肚脐切除术，或者凹陷过大，变成肚脐扩大术，患者就会不满意了。

缝合一般 2~3 层。第 1 层缝合腹膜和筋膜，第 2~3 层缝合皮下。第 1 层关系到腹壁是否牢固，会不会发生脐疝，与凹陷无关。缝合时可间断，可连续。

我们的做法是：选用 2-0 可吸收线，采用间断缝合，埋线 3~4 针后再打结。先埋线再打结的好处是，即使缝合到最后一针仍能看清腹腔内组织，避免缝上网膜或者肠管。

这一层的作用是防止脐疝的发生。其实单孔术后发生脐疝的几率极小，关键在于缝合，筋膜层缝好了，没有理由发生脐疝。好比多孔发生切口疝，往往都是缝合不到位惹的祸。

第 2~3 层是皮下的缝合，分为脐凹处的缝合和脐凹之外的缝合。

脐凹处缝合 1 层，第 1 针缝在肚脐凹陷最低处，发挥「锚定」的作用，是保证肚脐凹陷的关键。这 1 针于脐凹处皮下进针，带上筋膜层，对侧切缘皮下出针。如果凹陷小，1 针足够；凹陷较大，就锚定 2 针。

这 2 针把肚脐皮肤缝到筋膜层，打结之后皮肤会自然凹陷，也会完好对合。如果没带上筋膜层，术后肚脐就可能没有凹陷，变平了。

中间脐凹处埋线后再缝上下两侧，同样，先埋线再打结。脐凹之外的第 2 层是缝合皮下脂肪，第 3 层间断缝合对合皮肤。如果患者偏瘦，2 层足够。注意别把脐凹之外的皮肤和筋膜缝合在一起，不然会扩大肚脐凹陷。

第 2~3 层我们选用 3-0 可吸收线，间断缝合，注意不留死腔。

是否需要皮内缝合？

经过前面的缝合，皮肤已经可以完好对合。是否还需要皮内连续缝合呢？也许这样看起来更美观，但额外增加了异物，还可能影响切口愈合。有研究表明，皮内连续缝合反而增加切口愈合不良的发生率  [2]。 

至于其他方式，皮下绕圈重造肚脐，荷包缝合保证凹陷等等，临床上都有医生在做。是否有必要，见仁见智。

个人认为，缝线越多，增加了异物，往往切口不易愈合；缝合层次越多，延长了手术时间，还影响血供，可能画蛇添足、得不偿失。

缝合结束后，再次碘伏消毒，肚脐放置棉球或者半块小纱压迫，贴上敷贴，结束手术。

「纵直小切口，2 针锚定，2 层缝合。」就这样，简简单单最美。

参考文献：

1.  Han Y, Chen RR, et al. The research for aesthetic evaluation and aesthetic characteristics of Chinese young female. Chinese Journal of Aesthetic Medicine 2011.

2.  Park SY, Kim KH, et al. Skin closure methods after single port laparoscopic surgery: a randomized clinical trial. European Journal of Obstetrics & Gynecology 2015;189:8-12.

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编辑 | 张秦溪  

题图来源 | 站酷海洛plus

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