怀孕漏诊致打胎，这例「失误」我们学到什么？
近日，收到了一个同行的咨询，一看就是遇到了棘手的事情，原来是「有一个患者认为他们医院的医生在诊疗过程中存在失误」。
患者 36 岁，孕 1 产 1，平时月经周期不规则。末次月经：2017 年 08 月 30 日。
停经 2 月余于 11 月 17 日就诊，当时查了尿 hCG 阴性，予黄体酮注射液 20 mg qd 连用 3 天，同时复方益母胶囊连用 3 天。停药一周未来月经。
于 11 月 25 日复诊，查尿 hCG 阴性，阴超: 子宫内膜 8 mm，诊断: 月经不调，予黄体酮 40 mg qd 连用 3 天，同时戊酸雌二醇片 1 mg qd 连用 5 天。
用药后于 12 月 9 日出现阴道出血，考虑撤退性出血予查性激素六项：
FSH 4.48 mIU/mL；LH 0.77 mIU/mL；
P 7.02ng/mL；PRL 27.94 ng/mL；
T；1.43 nmol/L；E2 143.18 pg/mL。
诊断月经不调，予人工周期治疗。
于 12 月 25 日在外院 B 超检查孕 7+周，2018 年 1 月 28 日市妇幼 B 超示: 孕 12+周，NT：3.6 mm，患者没做羊穿选择终止妊娠。
我们对患者本人和主任的疑问进行了梳理，主要是以下 3 个方面的问题：
1
为什么早期没发现患者妊娠？
换成专业一点的描述就是，当查出性激素 P 值高，LH 值低是否已提示妊娠可能性大？
此病例中引产女性 2018 年 1 月 28 日市妇幼 B 超示: 孕 12+周，NT：3.6 mm，也就是说，她根据超声计算末次月经应该在 2017 年 11 月初左右。
根据 12 月 9 日的性激素六项结果，P 值高、E2 也高，LH 值低，但是 P 值只有 7.02 ng/mL 且 FSH 高达 4.48 mIU/mL，按一般情况考虑 P 值应该在 25ng/mL 左右，FSH 一般也会低于 2 mIU/mL。
所以，从现有性激素结果，很难判断出已经妊娠的迹象。
2
孕期服用性激素，是否会影响到胎儿？
患者 12 月 14 日开始服戊酸雌二醇片，12 月 25 日查出妊娠停药，期间服戊酸雌二醇片和少量醋酸甲羟孕酮片。
首先，我们来看，孕期是否可以口服戊酸雌二醇片。
为此，我们查询了戊酸雌二醇片的药品说明书中药品禁忌，下面所列的任何一种情况存在时，不应开始激素替代治疗 (HRT)：
妊娠和哺乳未确诊的阴道出血；
已知或可疑乳腺癌已知或可疑受性激素影响的癌前病变或恶性肿瘤；
现有或既往有肝脏肿瘤病史 (良性或恶性) 重度肝脏疾病急性动脉血栓栓塞 (如心肌梗死，中风) 活动性深静脉血栓形成；
血栓栓塞性疾病，或有记录的这些疾病的病史；
重度高甘油三酯血症对活性成份或任何辅料过敏。
所以戊酸雌二醇片是禁用于妊娠期的。但是实际情况是不是如此呢？
2017 年我国发表的核心期刊的文章[1] [2] [3]，在体外受精-胚胎移植术女性中，移植胚胎时部分女性采用人工周期激素替代治疗移植胚胎时使用了戊酸雌二醇片。
（注：英文的文章更多，这里排除一下外国人和中国人体质的差别）
我们生殖医学行人工周期替代治疗是可选择的戊酸雌二醇片的量为 2～6 mg，每天两次口服，一般服用到超声见到胎心后逐渐减量。
如果按戊酸雌二醇片说明书，那么人工周期替代行胚胎移植术也是不能使用的了。
那么口服醋酸甲羟孕酮片呢？
我们还是看醋酸甲羟孕酮片说明书：有一定雄激素作用，妊娠期久用可导致女性胎儿男性化。注意该说明书只是注意事项，没有说禁止用于妊娠期，久用可导致女性胎儿男性化。
还有我查了一下文献 [4]，文章中明确指出没有证据证明醋酸甲羟孕酮片保胎会致畸。
综合上面的可以说：目前没有证据说明服用戊酸雌二醇片、醋酸甲羟孕酮片会导致胎儿畸形。
3
NT 增厚是否需要流产？
回到此病例女性引产的原因是市妇幼 B 超示: 孕 12+ 周，NT：3.6 mm，患者因 NT 增厚怕畸形选择终止妊娠。
那我们现在就来看看 NT 是什么 ？
NT（nuchal translucency）即「颈部透明膜」，是指胎儿颈椎部位皮肤与软组织之间的液体，在正常情况下这个液体就是存在的，一些异常情况可能会导致液体增厚。
正常厚度＜2.5 mm（当然也有说：3 或者 3.5 mm）。但需注意，正常胎儿也有可能出现 NT 增厚。
正常胚胎淋巴系统健全之前，少部分淋巴液聚集在颈部淋巴囊或淋巴管内，形成颈项透明层，14 周后淋巴系统发育完善，积聚的淋巴液迅速引流至颈内静脉，颈项透明层随之迅速消失。
无论是由于遗传、解剖结构还是感染的原因导致淋巴管与颈静脉的相通延迟，都可能引起淋巴回流障碍，导致过多的淋巴液积聚在颈项部，从而出现透明层增厚，甚至到孕中期发展成囊状淋巴管瘤（淋巴水囊瘤）。
临床上，大部分妊娠 11～14 周时曾检测到 NT 增厚的胎儿出生后检查并无异常发现，但也有相当多的胎儿被确认合并染色体异常（主要是 21 三体、特纳综合征、Patau 综合征、Edward 综合征）、解剖结构异常（心血管畸形）或是一些遗传综合征。
有报道称妊娠 11～14 周 NT 增厚的胎儿中，约 10% 合并染色体异常，而在染色体正常 NT 增厚者中，约 4%～20% 存在解剖结构异常或某些遗传综合征，尤其严重的心脏缺损，还有一些则出现原因不明的胎死宫内和新生儿死亡。
NT 增厚程度与胎儿异常的关系十分密切，增厚越明显，胎儿异常机会越高，异常程度也越严重。
NT 增厚常提示胎儿异常的可能，对增厚者应进一步检查，如行抽羊水或者无创进行胎儿染色体检查。
妊娠 22～26 周系统超声检查及胎儿超声心动图检查，30～34 周胎儿超声检查（详细或晚孕期系统超声检查），以提高胎儿畸形检出率，指导临床作出正确处理。
通过以上文献可以看出：NT 异常通过目前的资料分析认为与口服雌激素及醋酸甲羟孕酮片无关。
不是 NT 异常就一定要终止妊娠，而是还需要进一步检查以便排除 NT 假阳性的发生并进行产前咨询！
1. 该病例医生在用药前已经查了两次尿 hCG，说明还是时刻考虑到了月经不规则时我们首先的处理是排除妊娠（最后的结局如果不是事后诸葛亮的话应该无法预料）。
2. 医生有义务给孕妇提供必要的医学知识，遇到产检中的异常情况时，如果不懂，除了自己查阅资料外，还应该推荐孕妇到产前诊断中心进行产前咨询。
3. 说明书上写的禁用或者慎用，我们应该尽量按说明书，以免产生不必要的麻烦。
以后为了不必要的麻烦，还是尽量少使用药物，如果必须使用，我们还是首选天然类的药物，对就诊患者和医生都有利。
我国的医患之路因为诸多的因素导致了现在患者不信任医生，医生也会采取防御性医疗。希望我们无论是医患或者产科医生和孕妇之间大家能和谐相处。
相互信任，生命所托，健康所系。
（本文作者：东莞市人民医院妇产科 柳先廉）
参考文献
1. 陈娟, 徐千花, 郭培培, 等. 体外受精-胚胎移植后妊娠早孕期间微量元素变化 [J]. 中华疾病控制杂志, 2017, 21(5):514-518.
2. 王晓燕, 勾俊洁, 彭真. 来曲唑加尿促性素在多囊卵巢综合征患者冻融胚胎移植内膜准备中的应用 [J]. 山东医药, 2017, 57(1):96-98.
3. 李云娟, 莫毅, 刘凤霞. 新鲜胚胎与冻融胚胎移植后引起宫内外同时妊娠 69 例临床分析 [J]. 生殖与避孕, 2017, 37(2):134-138.
4. 雷贞武. 醋酸甲羟孕酮片保胎会致畸吗?[J]. 实用妇产科杂志, 2001, 17(6):335-335.
5. 如何看待胎儿 NT 增厚？-知乎田吉顺的回答.
6. First-trimester cystic hygroma and increased nuchal translucency，uptodate 临床顾问.
推荐阅读
一文掌握上环＆取环操作技巧
妊娠期做腹腔镜 如何保得母子平安？
编辑 | 张秦溪
题图来源 | 站酷海洛plus
投稿及合作 | zhangqinxi@dxy.cn