ACOG 新版指南解读：腹腔镜肌瘤手术能否用粉碎器？
对于子宫肌瘤的微创手术治疗，常常会用到组织粉碎器，它可以将目标脏器或组织分割成更小的碎片，从而取出体积较大的组织或器官。
但其不适用于恶性肿瘤组织，因为潜在造成恶性肿瘤播散的风险。平滑肌肉瘤与子宫肌瘤难以在术前鉴别诊断，故一时间，对于子宫肌瘤是否适合应用组织粉碎器，大家众说纷纭。
官方发声
2014 年美国 FDA 提出通告：反对采取腹腔镜子宫肌瘤手术中使用电动粉碎术来取出患者子宫或子宫肌瘤。
通告发布后，腹腔镜子宫切除/子宫肌瘤剔除手术量减少。另外，随着微创手术及开腹手术的此消彼涨，子宫切除并发症明显增加。
医生质疑
很多医生认为「导致肿瘤播散并致命的原因是肿瘤，而非粉碎术」、「粉碎器是妇科微创手术的一个重要帮手，盲目叫停得不偿失，矫枉过正」。
亦有人坚持，「肿瘤学原则是第一位，微创与肿瘤学比较而言，则是锦上添花的事情，不可本末倒置」。
尽管 FDA 通告特定针对电动粉碎器；但实际上，所有粉碎技术（包括冷刀、剪刀及电动粉碎等）都有可能造成潜在肿瘤细胞盆腹腔播散。
那组织粉碎器究竟用得用不得？
针对这一问题，美国妇产科医师协会（ACOG）在 2019 年 3 月发布最新建议如下，旨在讨论症状性子宫肌瘤的手术问题：
（「粉碎术」是指开放式粉碎术，即粉碎时不应用取物袋等容纳工具）
1 在使用开放式粉碎术之前，应充分评估患者子宫恶性肿瘤风险。
2 术前应合理应用影像学检查、宫颈肿瘤筛查及子宫内膜活检等方式，充分评估恶性肿瘤风险；
3 应告知患者：开放式粉碎术有造成子宫潜在恶性肿瘤及子宫良性组织播散风险。
4 尽管对于未明确诊断、有潜在子宫平滑肌肉瘤可能的患者，采用开腹子宫切除术或子宫肌瘤剔除术可能会降低肿瘤细胞播散风险。但与微创手术相比，其并发症率升高，必须将这些因素综合权衡。
5 2017 年美国卫生保健研究与质量管理处（AHRQ) 纳入目前最大宗数据统计分析，发现子宫肌瘤手术患者中意外发现平滑肌肉瘤的风险约为 1/770-1/10000；
6 妇产科医师需与患者共同参与决策制定，对子宫肌瘤不同术式的利弊、粉碎术的风险与获益、其它选择等进行充分的知情同意。
子宫肉瘤相对罕见，估计发病率约为每 10 万妇女每年 0.36 例，中位诊断年龄为 54 岁。
2017 年，FDA 数据统计发现子宫肉瘤与平滑肌肉瘤的意外发现率分别约为 1：305~360、1：570~750。
2015 年，Pritts EA 等将 160 项研究中共 136195 例因子宫肌瘤行手术治疗的患者纳入荟萃分析，推测总体意外发现率约为 1-13/10000。
尽管建议术前充分评估恶性肿瘤风险，但在病理检查之前，并不能够完全除外平滑肌肉瘤可能。
动态MRI 及乳酸脱氢酶同工酶检测或有助于平滑肌肉瘤诊断，但证据尚不充分。
由于子宫肌瘤往往体积较大并呈多发表现，瘤体组织活检并不适用于明确诊断，且这种创伤性操作本身亦有一定风险。
对比腹腔镜与开腹子宫切除术，尽管开腹手术可降低肿瘤播散风险，但腹腔镜术后全身/切口感染、发热、疼痛、盆腔脏器损伤、血栓栓塞等风险更低，恢复时间更快。腹腔镜子宫肌瘤剔除术亦有相似优势。
为权衡二者利弊进行风险模拟研究发现，腹腔镜子宫切除术总体结局优于开腹子宫切除术；在腹腔镜手术中，不使用粉碎器组结局优于使用粉碎器组。
当根据年龄分层时，对于 40 岁以下患者，腹腔镜对比开腹子宫切除术，二者恶性肿瘤相关死亡风险相近。
但对于 60 岁以上患者，开腹子宫切除术具有较低的恶性肿瘤相关死亡风险。
当粉碎术亦应用于诸如腹腔镜子宫次全切，或因盆腔脏器脱垂而行的子宫切除等手术中时，粉碎组织中有可能检见子宫内膜癌成分，不同研究报道的意外检出率约为 0.07%~0.4%（1/250~1/1491）。
另外，粉碎术可造成良性疾病的腹盆腔扩散。
2014 年一项系统综述总结了腹腔镜子宫切除或子宫肌瘤剔除并行非密闭下粉碎术的不良结局，包括腹腔内植入子宫内膜异位症（1.4%）、子宫腺肌症（0.57%）、寄生性平滑肌瘤（0.9%）以及非常少见的弥漫性腹膜平滑肌瘤病等。
粉碎术有多种方式，如经腹腔镜电动粉碎后经穿刺口取出、小切口开腹并冷刀粉碎后取出、经阴道冷刀粉碎后取出等，替代方式主要为常规开腹手术。
取物袋内粉碎后取出，可能是降低腹腔内肿瘤播散的有效途径。
但这仍旧缺乏充分的证据支持，且存在一定的弊端，比如取物袋破损可能导致内容物泄漏；增加手术复杂程度及手术时间等。
既往研究提示 I 期子宫平滑肌肉瘤患者的 5 年生存率约为 55.45%。
部分回顾性研究发现，粉碎术造成子宫肉瘤患者分期升级、术后复发率增高，但不同研究的类型不同，且多为回顾性设计，纳入病例数较少，手术方式各异，因此得出的结论并不一致。
在初步诊断为子宫肌瘤拟行手术治疗时，是否应用粉碎器，应充分沟通，告知患者不同术式不同操作的利弊，并提供备选方案，最终由医患共同决策。
（本文作者北京大学第三医院妇产科 王超 张丽媛）
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编辑 | 张秦溪
题图来源 | 站酷海洛
投稿及合作 | zhangqinxi@dxy.cn