指南速览 丨2019 ACOG 胎儿生长受限指南解读

胎儿生长受限（fatal growth restriction，FGR）也称为宫内生长受限，（intrauterine growth restriction，IUGR）是一类常见的产科并发症，常导致不良妊娠结局。

目前，国际上针对 FGR 的定义、病因、诊断标准尚缺乏统一认识。一方面，关于 FGR 的最佳干预方法和分娩时间尚存在争议。

另一方面，如何辨别胎儿是否已经达到生长潜能，即这些胎儿究竟是「健康小样儿」还是真正生长受限胎儿？

（图片来自站酷海洛）

本文通过解读 2019 年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）更新的 FGR 指南，试图回答以上两个问题。

指南建议总结

A 级建议

1. 脐动脉多普勒超声联合标准胎儿监测方法（NST，生物物理评分）可以改善 FGR 胎儿预后；

2. 预计孕 33+6 周前分娩，推荐使用糖皮质激素以改善早产儿预后。

此外，孕 34 至 36+6 周之间，预计 7 天内分娩，之前未接受糖皮质激素治疗的孕妇也推荐糖皮质激素治疗；

3. 预计小于 32 周分娩的孕妇可接受硫酸镁治疗保护胎儿神经系统；

4. 不推荐 FGR 孕妇额外补充营养；

C 级建议

1. 单纯 FGR 不是剖宫产指征；

2. 根据 FGR 病因、孕龄和其他产前监测方法确定合适的分娩时机。

1

定义

目前针对胎儿/新生儿生长欠佳的分类术语不尽相同，根据 ACOG 指南，FGR 用于描述出生前经超声估测的胎儿体重低于第 10 百分位数；

SGA（small for gestational age，小于胎龄儿）则指出生后体重低于第 10 百分位数。

2

病因

FGR 的病因可归为母体、胎儿和胎盘三类，尽管它们最初的发病机制不同，但最终均导致胎盘血流灌注不足和胎儿营养欠佳（如下表）。

FGR 病因

母体疾病

孕前糖尿病、肾功能不全、自身免疫疾病（如系统性红斑狼疮）、紫绀型心脏病、妊娠期高血压疾病和抗磷脂抗体综合征等；

药物滥用

烟草、酒精、可卡因和麻醉品等；

制畸暴露

环磷酰胺、丙戊酸、抗血栓药物等；

感染

疟疾、EB、风疹、弓形虫、水痘和梅毒等；

遗传和结构异常

13三体、18三体、先天性心脏病和腹裂等；

多胎妊娠、胎盘脐带异常

3

筛查和评估

病史与体格检查

01

所有孕妇均应详细询问病史，寻找可能的病因。前次 SGA 孕妇，本次复发率约为 20%。

孕 24 周后，每次产检时均需测量宫高。当发现宫高低于相应孕周对应数值 3 时应怀疑 FGR。

同时，临床医师应注意肥胖、多胎、肌瘤等因素对宫高测量准确性的影响，此时，超声是更好的筛查方式。

超声诊断与评估

02

通过超声测量双顶径、头围、腹围、股骨长度，可以估计胎儿体重。若超声提示 FGR，需进一步行羊水评估和脐动脉多普勒研究。

由于 FGR 胎儿结构和遗传异常发生率很高，此时可进行详细的胎儿解剖结构筛查。

多普勒超声评估

03

脐动脉多普勒对于诊断 FGR 具有重要意义。脐动脉多普勒联合 NST、生物物理评分诊断 FGR，可以提高胎儿预后。

多普勒超声有助于寻找到 FGR 病因，脐动脉血流受阻提示胎盘功能不全；舒张末期脐血返流提示死胎可能性。

至于多普勒超声监测胎儿大脑中动脉和静脉导管诊断 FGR 尚无定论。

（图片来自站酷海洛）

一项历时 2 年的 TRUFFLE（the Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe，欧洲脐血流试验）研究表明：

若依据静脉导管血流变化决定分娩时机，2 岁儿童的神经发育要好于依据胎心率选择分娩时机，但是死胎风险增加。

遗传咨询和产前诊断

04

FGR 可合并胎儿结构异常，此时常存在胎儿染色体为非整倍体现象。孕早期 FGR 胎儿非整倍体概率更高，因此怀疑 FGR 孕妇应尽早进行遗传咨询和产前诊断。

4

营养补充

补充营养，增加鱼类、低脂肉制品、谷类、水果、蔬菜摄入，降低盐摄入，增加铁、锌、钙、镁、维生素 D 摄入，但治疗效果欠佳。

也有专家认为，SGA 妊娠史孕妇本次妊娠可以口服阿司匹林，降低胎盘功能不足可能性，但目前证据不足。

5

终止妊娠时间

需要注意的是，FGR 不是剖宫产指征，分娩方式需要根据患者具体情况确定。

研究表明，妊娠时间小于 34 周，及时终止妊娠或期待至自然分娩，孕期倍他米松使用率无差异、胎儿存活率相似，同时 6~12 年随访结果表明儿童的认知、语言、行为能力均无差别。

但是，尚无充足研究证明妊娠 34~36 周孕妇的最佳分娩时机。

根据现有研究及专家共识，就终止妊娠时间给出以下两点建议：

1. 单纯 FGR 胎儿，妊娠至 38~39+6 周时分娩；

2.  FGR 合并其他风险增加时（如羊水过少，脐动脉血流异常、母体危险因素等），选择在 32~37+6 周时分娩。

若存在舒张末期脐血返流等更严重的情况时，则可以选择在 32 周前分娩。

另外，孕周小于 34 周的孕妇应选择在具有新生儿抢救条件的医院进行分娩。孕 33+6 周前，推荐使用糖皮质激素以改善早产儿预后。

此外，孕 34  至 36+6 周之间，预计 7 天内早产，之前未接受糖皮质激素治疗的孕妇也推荐糖皮质激素治疗。

为以防万一，孕龄小于 32 周的孕妇可接受硫酸镁治疗。

编辑 | 张秦溪

题图来源 | 站酷海洛

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