产科午夜惊魂 | 产后胎盘粘连大出血
深夜被急促的电话铃声叫醒，原来是科里来电说是剖宫产术中胎盘黏连大出血，无法控制，于是我迅速穿好衣服直奔手术室。
患者 31 岁，因「二次子宫肌瘤剜除术后 3+年，停经37+6周」于 2018-12-12 入院。
平素月经规律，2018-4-12 因「女性因素」于我院行「胚胎移植术」。
核对孕周无误，定期产检，孕期无特殊，产科彩超除发现子宫肌瘤（大小约 6.0*6.0cm）外，其他未见异常。
入院当天 3 小时前无明显诱因出现少量阴道出血，自诉胎动正常，无不适。门诊拟「妊娠合并子宫肌瘤；子宫肌瘤剜除术后」收入院。
既往史：2011 年行「腹式子宫肌瘤剜除术」，2015 年行「腹腔镜下子宫肌瘤剜除术」。
婚育史：已婚，0－0－0－0；丈夫体健。
入科查体：生命征平稳，宫高 39cm、腹围 104cm、胎位：LOA、胎心 150 次/分。阴查：宫口未开，胎膜未破，无宫缩，先露头，半固定，S-3。
入院诊断：妊娠 37+6 周，G1P0，LOA；试管婴儿；子宫肌瘤剜除术后；妊娠合并疤痕子宫。
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产房惊魂：诊疗经过
患者于 2018-12-14 23:45 胎膜自破；伴阴道少许出血，无腹痛。
入院告知相关风险，急诊行剖宫产术。于 2018-12-15 01:20顺利助娩一女婴，Apgar 评分 10 分，重 2865g，常规予宫肌肌注 10U 缩宫素。
术中见胎盘胎膜与子宫粘连致密，手取胎盘困难，用圈钳钳出部分胎盘组织见出血多，约 1500 ml，监测血压 84/60 mmHg，并予米索片舌下含，肌注欣母沛 250 μg；
立即通知血库取 1600 ml 悬浮红细胞，血浆 340ml（因血库血源紧张），并予宫腔填塞纱布压迫止血在手术台上等我。
（图片来自于站酷海洛）
洗手穿衣上台，我把填塞宫腔的纱布取出，继续用圈钳钳夹剩余的胎盘组织，宫体肌注欣母沛一支，按摩子宫，子宫收缩良好。我迅速在脑海里考虑术中止血方案：
结扎子宫动脉？不行，子宫太大，无法将子宫娩出，弃用；
那么放水囊呢？也是因为子宫腔太大，无法放置宫底，效果不佳，也弃用。
于是在有明显出血处 2-0 薇乔线「8」字缝合，观察宫腔虽有血液渗出，但量不多，果断缝合子宫切口，依次关腹。
术后按压子宫收缩可，压出血凝块约 400ml，告知家属病情，选用第 3 种方案：术后行子宫动脉栓塞术。
过程顺利，术后恢复可，输血后复查血常规示：血红蛋白 95g/l，术后第二天再次复查血常规示血红蛋白 65g/l，再次输注悬浮红细胞 400ml，术后第三天复查血常规示血红蛋白 87g/l。
术后 4 天复查血 HCG 1184.00 IU/L，血红蛋白 97g/l，术后 6 天 HCG 降至 617.20 IU/L。
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谈谈胎盘粘连
胎盘植入及粘连是指胎盘自动娩出后检查不完整，或经过人工剥离胎盘后，徒手探查宫腔，仍有胎盘组织残留。或出现异常生理指征，后经 B 超检查、病理检查等提示发生胎盘植入及粘连，或者探查发现胎盘组织残留。
胎盘粘连及植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后，所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、黏膜下子宫肌瘤局部黏膜萎缩者。
上述情况可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜形成不良，胎盘供血不足，则易导致胎盘粘连。
目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。导致该病人发生胎盘粘连的主要原因是既往做过两次子宫肌瘤剜除术。
胎盘粘连、植入在产前缺乏典型的临床表现、体征及实验室指标。
胎儿娩出后的临床表现为：胎盘娩出不完整、母体面粗糙；或胎儿娩出后超过 30 分钟，胎盘不能自行从子宫壁分离娩出，需用手剥离；
部分徒手剥离困难或发现胎盘与子宫肌层粘连紧密无间隙；胎盘持续不下者，伴有或不伴有阴道出血。
1. 病史：结合患者既往有多次刮宫、分娩史、子宫手术史等。该病人既往有过两次的子宫肌瘤剜除术史。
2. 彩色超声在胎盘粘连、胎盘植入中的作用：
产前超声声像图特征
01
胎盘植入时子宫胎盘后间隙消失，胎盘附着处子宫肌层明显变薄（＜２ ｍｍ）或消失；
植入较深者胎盘附着处局部向外突出，穿透性胎盘子宫浆膜层连续性中断，向前侵犯膀胱见局部膀胱壁增厚或结节形成。
胎盘实质内散在多个大小不等无回声暗区，内见密集细小光点移动，呈云雾状回声，为胎盘内血池，即「胎盘陷窝」。
彩色多普勒血流见胎盘附着处血管丰富、增粗、迂曲而不规则，子宫旁血管扩张；胎盘陷窝无明显血流信号。
产后超声声像图特征
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产后超声诊断声像图表现为：宫腔内胎盘回声，内无血池样回声；胎盘附着处局部子宫肌层变薄、回声不均，胎盘与子宫壁分界不清；
彩色多普勒显示胎盘内部无血流信号，胎盘附着处子宫肌层见丰富的低阻血流信号。
MRI 的诊断价值
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产前胎盘植入其典型的 MRI 表现为子宫结合带低信号消失，胎盘在 T2WI 出现低信号，胎盘侵及子宫肌层或侵入周围邻近组织；
产后胎盘植入表现为子宫结合低信号连续性中断或缺失，肌层内出现胎盘信号。植入胎盘 T1WI 可呈等、高或混杂信号，T2WI 呈混杂高信号。
该产妇术中发现胎盘粘连，胎盘植入不能排除，手取胎盘困难，分别采取钳刮、缝扎、宫腔纱条填塞等方法。同时给予缩宫素、米索前列醇、欣母沛等药物治疗。
剖宫产术中发现胎盘不能自行脱落，首先判断是否发生胎盘粘连及植入。避免盲目进行胎盘剥离，延误治疗时机，加重患者出血。
如果患者情况允许徒手剥离胎盘，徒手剥离胎盘成功后进行止血处理。
徒手剥离胎盘后仍有粘连者，处理应该更加小心，用卵圆钳钳夹残留胎盘组织，残留组织处理一定要彻底，避免出现再次残留。必要时可用大号刮匙搔刮子宫壁。
如发现有明显局限性出血，应立即处理，用 2-0 薇乔线「8」字缝合子宫壁 1/2～2/3 层。
术中出现出血多的还可以采用以下止血方法：
水囊压迫法
01
水囊压迫法适用于胎盘剥离、宫缩乏力或前置胎盘所致出血，而对于凝血功能障碍、胎盘植入以及产道损伤所致出血并不适用。
子宫背带式缝合术
02
利用捆扎缝合线的外力挤压平滑肌，从而促使子宫收缩，关闭小螺旋动脉，减少血流灌注量，子宫收缩压迫到血窦，血窦关闭后同样达到止血的效果。
与此同时，捆扎压力作用下，血流速度变慢，容易导致血栓凝集，起到止血的效果。
球囊阻断术
03
主要针对腹主动脉或双侧髂总动脉，在数字减影血管造影 （DSA）系统下，通过导丝、导管等器械，于目标动脉处选择性插管，阻断血供而达到控制出血量的目的。
双侧子宫动脉上行支结扎术
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首先找到患者的子宫切口处，观察子宫切口的具体情况，仔细查看子宫切口侧角的动脉是否搏动；
在确认患者的子宫切口动脉搏动后，在距离子宫侧边缘的 2～3 cm 处，从前向后逐渐穿过子宫肌层；
在经过阔韧带部位无血管部位来回穿线并打结处理，以防止对血管造成一定程度的损伤，导致血管破裂危及患者的生命健康安全。
并对子宫浆肌层进行多次反复的缝合处理，有利于达到迅速止血的效果。
该患者合并子宫多发肌瘤导致子宫异常增大，即使胎儿娩出也无法将子宫暴露完整，所以以上方法均弃用。
子宫动脉栓塞术
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子宫动脉是胎盘的主要供养动脉，而植入性胎盘的血供也由子宫动脉提供。
因此，选择性栓塞子宫动脉，可以阻断植入胎盘的主要供血动脉，减少胎盘组织内部血供，加速胎盘组织内缺血，变性和坏死，进而导致植入胎盘慢慢与子宫壁分离、脱落并排。因此，子宫动脉栓塞术可迅速止血。
本例术后予行子宫动脉栓塞术成功止血，获得满意疗效，保全了子宫。
子宫切除术
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如有活动性出血，病情加重或恶化、以上方法均无法奏效或穿透性胎盘植入时应切除子宫。术后从恶露、子宫双附件彩超、HCG 三个方面进行跟踪随访调查。
经验告诉我们，遇到剖宫产术中大出血不要慌，先查明病因，再对症处理。要学会止血的各种方法针对不同的病人，决定止血方案要果断及时，与麻醉科配合好就能有满意的治疗效果。
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编辑 | 菜菜
题图来源 | 图虫创意
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