只因 3 cm 子宫小肌瘤，为何患者中度贫血？
小雪（化名）是以「子宫肌瘤」收住入院的。
看到她的一眼，我就下意识地感觉到什么不对。是的，她的脸色太白了，白的不正常。
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血红蛋白值过低，警惕!
出于医生职业的警觉性，我立即翻看了她在门诊做过的那些检查。血常规这一项显示她的血红蛋白只有 73 g/L。妇科超声提示黏膜下子宫肌瘤，直径约 3 cm。
在我所经管的子宫肌瘤的患者中，贫血的倒有不少，但大多数只是轻度贫血，还有一部分患者血红蛋白值是完全正常的，像这样贫血，并且血红蛋白降低到 73 g/L，达到中度贫血的，我还是第一次碰到。
▼ 补充知识
下表是内科学第 8 版教材关于贫血严重度划分的标准
后来询问病史后，我才知道，她前不久刚在县城的医院就诊过，因为那时的血红蛋白更低，只有 70 g/L，还输过 300ml 的悬浮红细胞。
小雪说她这次月经跟以往明显不同，以前经期在 5 天左右，但这次已经十几天了，却一直没有干净。
严格来说，5 天的经期不算长，但她确实出现了很明显的贫血，是什么原因造成的呢？最大的可能就是经期出血量增多了。
后来，我也通过病史问诊确定了这一点，患者自诉近 1 个月来，经量确实比既往增多，但增加了多少，很难量化。
这个地方有一个问题，值得我们去思考：教材上面将月经量 >80ml 定义为经量增多，可能是对于大部分人而言的，但有没有这样一种可能性呢？
图片来自：站酷海洛
部分病人月经量 <80ml（我们就假定为 70ml）,按照标准这应该是没有问题的，但比她既往的经量（我们假定为 50ml）又有所增多，假如这种状态一直持续下去，会不会导致患者贫血？
我认为这很有可能。我们在临床上强调某些疾病的共性，但永远不可否认的是，患者的个体差异性也是客观存在的。
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小肌瘤引起出血十几天？
另外一个问题是，患者这一次月经十几天了为什么一直没有干净？据她说，这种情况是第一次发生。之前，从未有过。
教材上面有明确的说明，黏膜下子宫肌瘤如果伴有坏死感染时，可以有不规则阴道流血或血样脓性排液。
但患者真的有感染吗？她在门诊做的血常规检查，白细胞确实有轻度升高，但升高幅度并不大，在患者失血过多的情况下，即使没有感染，也完全可以引起这样的白细胞升高。
▼ 补充知识
通常情况下，白细胞增多可以分三个方面。
第一，生理性的增多，如新生儿，孕妇，剧烈的运动，情绪的激动，寒冷，饥饿等都会导致白细胞增多。
第二，病理性的增多，如感染、创伤、出血、白血病、恶性肿瘤，都能导致白细胞增多。
第三，还有使用某些药物，如肾上腺素，氢化可的松，红霉素，一些治疗精神病类的药物，都能导致白细胞增多。
所以，我们通过白细胞数值轻度的升高，还无法判断患者是不是发生了感染。增多，也并不稀奇。可能患者之前的经期还没有受到太大影响，但现在这种影响开始体现出来了。
事实是不是这样呢？当时，还不得而知。
我最关心的问题是患者有没有活动性出血，她的红血蛋白已经那么低，如果有活动性出血的话，我们便要为其急诊手术。我们都很清楚，活动性出血持续下去的后果是什么。
所幸的是，患者没有活动性出血。
后来，我们为这个患者实施了宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切除术。在这个过程中，我们有一个重大的发现，而这个发现也解除了我之前的困惑。
我们探查发现患者宫腔内有黄色脓性分泌物。这就是感染最好的证据。
我们再看一下教材上面关于黏膜下子宫肌瘤的相关表述：
黏膜下肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加，并影响子宫收缩，可引起经量增多、经期延长。
长期月经过多可继发贫血，出现全身乏力、心悸等症状。黏膜下肌瘤伴坏死感染时，有不规则阴道流血或血样脓性排液。
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病例总结
结合我们上面的病例以及教材的相关知识，便可以推断出这样几个结论：
1. 我们在教材上总是看到，经量增多，经期延长，两个词语常常是写在一起的。
但是，通过这个病例，我们看到黏膜下子宫肌瘤在没有引起经期显著延长的情况下，也同样可以引起明显的贫血。
因为肌瘤除了能导致经期延长外，还可以导致经量增多。我们的实践表明，经量增多未必意味着经期一定是延长的。
▼ 补充知识
1. 我们将月经量>80ml 称为经量增多，将经期超过 7 天称为经期延长。
2. 如何判断一个患者经量是否增多：一般来说，可以参考每次月经时卫生巾的使用情况，假定 10 片装的卫生巾，正常情况下平均每天用四五片左右，每个月经期不超过 2 包；
但如果每次来「大姨妈」的时候，3 包卫生巾都还不够，而且换下的卫生巾几乎都是湿透的，就可以基本确定为经量增多。
2. 经量增多和经期延长多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，但教材上面并没有明确说多大才算大。
如果以我们手术探查盆腔包块的指征之一直径大于 5cm 作为「大」的标准，我经管的这个患者肌瘤直径只有 3cm，其实还算不上大包块，但却一样导致了明显的贫血。
这就说明，所谓的「大」还是要因人而异，不能搞一刀切。
3. 我们看到有文献说，宫腔积脓这类患者可出现下腹痛，伴发热、寒战等全身症状，白细胞计数升高，中性粒细胞数增多。
但对于一个具体的患者来说，可能因为病灶局限而不会表现出这种非常典型的症状。比如，我经管的这个患者，发热、寒战都是没有的，血象是有升高，可并不明显，并且这种升高还可以由单纯的出血来加以解释。
另外，也有研究表明，在早期未发生并发症的宫腔积脓患者中，超过一半的患者可以没有任何症状。
所以，如果下次你也碰到一个黏膜下子宫肌瘤的患者，阴道不规则出血十几天，没有临床症状，血象也没有太大的问题，别忘记了，她还有可能合并了宫腔脓肿。
编辑 | Derek；张秦溪
投稿及合作 | zhangqinxi@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
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