变性术后，近 60% 的体表皮下组织及皮肤被移除，最终死亡……

阴道缺如是影响发育异常女性的重要疾病之一，如先天性无阴道、阴道闭锁畸形等，阴道成形术往往是治疗此类患者的有效手术，同时对于变性患者亦非常重要，变性患者中往往采用阴茎内翻阴道成形术，但对于部分生殖器发育异常的变性患者及女性患者，肠代阴道成形术则是有效的治疗手段 ^[1]（图 1）。

此类手术由于涉及肠管的缝合及新腔道的成形，其并发症需严密监测，Negenborn 曾报道了一例 18 岁变性患者严重的腹腔镜肠代阴道成形术后，ESBL（+）大肠埃希菌引起致死性的坏死性蜂窝织炎 ^[2]。

图 1 肠代阴道成形术示意图

来源：参考文献 1

病例诊疗经过

该名 18 岁变性女性患者，既往体健，由于青春期应用抑制激素治疗，使得阴茎海绵体发育不全，阴茎内翻阴道成形术难以进行。最终给予患者全腹腔镜乙状结肠阴道成形术。

术者将带蒂的乙状结肠段在腹腔镜下分离，置于膀胱直肠之间，通过内侧吻合术对肠道进行缝合修复，手术持续 210 min，无术中并发症，术前给予头孢呋辛/甲硝唑作为手术预防。

术后 24 h，患者出现腹痛并呕吐胆汁，C 反应蛋白增至 330 mg/L，其余临床指征未出现明显异常，给予患者放置胃管并补液治疗。

三天后，腹部 CT 显示小肠及结肠扩张、出现多个气-液平面、腹腔内存在游离气体，提示吻合口瘘可能。

遂进行紧急开腹手术，但并未发现吻合口瘘。腹腔积液培育提示为大肠埃希菌、草绿色链球菌和屎肠球菌。给予患者万古霉素 1 g 治疗。

由于患者出现呼吸不稳定，转入 ICU 继续治疗。

患者大腿右侧出现一青灰色、不可漂白的皮肤损伤（图 2），几小时内迅速扩散至大腿近端（图 3）。

图 2 术后第 5 天于 ICU 情况

来源：参考文献 2

图 3 疾病数小时内进展情况

来源：参考文献 2

患者需应用强心药（inotrope）维持生命体征，考虑患者为疑似坏死性筋膜炎。再次进行开腹手术，抽出大量非粪便棕色样液体，培养为产超广谱产超广谱 β-内酰胺酶的大肠埃希菌（EBSL-EC）。

术中发现皮下脂肪及腹壁深筋膜（Scarpa’s fascia）坏死，但深筋膜及肌肉组织未受累，患处术中未出现气泡。

培养所得 EBSL-EC 菌株与其余 ICU 患者培养比对并非同一菌株。病理学显示存在坏死性皮下炎症和革兰氏阴性杆状细菌。给于患者亚胺培南西司他丁钠及克林霉素治疗。

由于多器官功能衰竭（MOF）开始应用血液透析治疗，同时由于皮肤感染的进一步扩大，最终近 60% 的体表皮下组织及皮肤被移除，患者深筋膜保持了完整。

期间患者出现失温（30.5℃）及低血糖症状，出现不可逆的感染性休克及多器官功能衰竭，最终死亡。考虑为包括 EBSL-EC 在内的混合感染引起的坏死性蜂窝织炎。

讨论

1

阴道成形术的术后并发症

该患者最终死于严重的阴道成形术后并发症，Bouman 等 ^[3] 曾进行相关的文献回顾，对于乙状结肠阴道成形术后相关并发症中，严重的并发症很少发生（0.6%），包括乙状结肠导管坏死、双侧下肢骨筋膜室综合征、新建阴道顶部腔内脓肿及坏死性筋膜炎。轻度并发症的发生率约为 4%~5%，包括直肠或膀胱的术中损伤、术中出血导致的输血、伤口及尿路感染、血肿、机械性肠梗阻、腹膜炎、尿道狭窄等。总体而言，阴道成形术可较好的改善患者的功能及社会需求。

2

EBSL（+）大肠埃希菌的感染特点

EBSL（+）大肠埃希菌由于其耐药性及毒力，会引起较严重的感染，相关风险因素包括长期住院、侵入性医疗设备、近期手术、血液透析、褥疮、营养不良、长期应用抗生素、免疫功能低下等，该病例中手术是最主要的影响因素。

EBSL（+）大肠埃希菌引起的菌血症的死亡率高达 61%, 而 EBSL（-）大肠埃希菌引起的菌血症死亡率则约为 24%。

由于 EBSL 的耐药性，治疗手段相对受限，一般以含酶抑制剂的抗生素制剂或碳青霉烯类药物进行治疗，如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南等。

对于严重感染多以碳青霉烯类 ± 氨基糖苷类作为经验性用药，氟喹诺酮类药物由于其耐药发生逐年增多，往往不作为重症感染的经验性治疗。

尽管 EBSL（+）大肠埃希菌院内感染常发生于 ICU，该患者进行了相关的菌株比对，与其他 ICU 患者均不同，考虑在转入前即已感染。

3

坏死性软组织感染的相关分类及治疗

坏死性软组织感染（NSTIs）多以解剖位置、感染深度及相关微生物进行分类，如福尼尔坏疽（Fournier's gangrene）。

一般情况多累及深部，该患者感染涉及到皮肤及皮下组织，考虑其主要由于会阴伤口及重塑阴道所致，再次开腹清创中并未发现深部组织的液体或气体渗漏。

坏死性蜂窝织炎根据微生物可分为三类，I 型为多种微生物感染所致，往往以肠道细菌为主，II 型为单一微生物感染，一般为 A 族链球菌，治疗中往往以青霉素或一代头孢治疗即相对敏感，III 型为革兰氏阴性菌导致，多与海洋生物相关。

该患者以 EBSL-EC, 包括厌氧菌在内的混合感染导致的 I 型坏死性蜂窝织炎，最终因感染性休克，继发多器官功能衰竭导致死亡。

总结

肠代阴道成形术对于因遗传因素等原因导致的女性及变性患者是重要的治疗手段，也是妇科相关手术中较为复杂的临床操作。

在治疗过程中需密切监护患者情况，术前做好肠道准备，注意患者血糖水平，术后可应用相关止泻药物避免伤口感染，如应用洛哌丁胺等。

同时严密监测患者相关生命体征及感染指标，及时进行抗感染治疗，避免该案例情况的再次发生。

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作者：杜博冉

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参考文献：

[1] J. Wang, G. Wei, Z. Yi, M. Liu, W. Wu, W. Hu, J. Zheng, X. Yao, Y. Li, Total laparoscopic sigmoid vaginoplasty: a novel therapeutic approach, ANZ J Surg, 91（2021） E20-e24.

[2] V.L. Negenborn, W.B. van der Sluis, W. Meijerink, M.B. Bouman, Lethal Necrotizing Cellulitis Caused by ESBL-Producing E. Coli after Laparoscopic Intestinal Vaginoplasty, Journal of pediatric and adolescent gynecology, 30（2017） e19-e21.

[3] M.B. Bouman, W.B. van der Sluis, L.E. van Woudenberg Hamstra, M.E. Buncamper, B.P.C. Kreukels, W. Meijerink, M.G. Mullender, Patient-Reported Esthetic and Functional Outcomes of Primary Total Laparoscopic Intestinal Vaginoplasty in Transgender Women With Penoscrotal Hypoplasia, The journal of sexual medicine, 13（2016） 1438-1444.