她患上新冠后只能截肢保命，这类病例正变得越来越多

Original 科研圈科研圈 2022-04-14

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来源 Scientific American

撰文 Carolyn Barber

翻译戚译引

夏末，坎迪斯·戴维斯（Candice Davis）和兄弟斯塔尔·戴维斯（Starr Davis）一同结束了墨西哥之旅，回到南费城（South Philadelphia）。他们很快意识到事情不对劲。她和斯塔尔都病倒了，先后检测出新冠病毒阳性。斯塔尔接种过疫苗，他只出现了轻微的流感样症状，几天内就好了起来。但没有接种疫苗的坎迪斯陷进了一场噩梦。

30 岁的坎迪斯居家隔离了两天，但很快意识到病情正在恶化。她开始感觉心跳“好像漏了几拍……我整个人都烧起来了”。她叫了救护车。在美国宾夕法尼亚长老会医疗中心（Penn Presbyterian Medical Center），她的血压掉到了 70/50，并且被诊断为心肌炎（myocarditis）——新冠病毒感染在她身上引发了心脏肌肉的炎症。

坎迪斯的心脏几乎是勉强维持着跳动，她的主治医师娜耶拉·苏尔坦（Nayelah Sultan）说，当时她的心脏功能实在太差了，医生们甚至考虑为她进行心脏移植。她还出现了心房颤动（atrial fibrillation），心跳突然加速，医生们使用电击让心脏恢复了正常的搏动。

医生们告诉坎迪斯，她需要进行呼吸道插管，连接呼吸机。“我吓坏了，我听过那些故事，”她说。在和母亲谈话之后，她同意了这项操作。几个小时后，因为病情危急，不见好转，她又被连接到体外膜氧合器（ECMO）上，这是一台辅助心肺功能以维持生命的设备。医生们还开始对她使用抗凝剂，让血液稀释，以免形成血栓。

“那真是一团糟，”坎迪斯的母亲佩吉·戴维斯（Paige Davis）说。她的女儿腹股沟部位插满了管子，还需要接受筋膜切开术（fasciotomie，在肌肉处制造切口），以治疗腿部可能发生的筋膜室综合征（compartment syndrome）。“那是从心脏开始的，但随着时间的推移，一切都变糟糕了，”佩吉说。

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由于处在医学诱导昏迷（medically induced coma）状态，坎迪斯不太记得住院头几周的事情。但她记得自己醒来时看见的情形：“我的手和脚都变得漆黑，像死了一样。太可怕了。”

肢端缺血导致坎迪斯不得不接受截肢，她被截去了两只手臂（位置分别在手肘的上面和下面），一条腿膝盖以下的部分，和一半的右脚。新冠肺炎本来可能置她于死地，但截肢手术保住了她的命。

坎迪斯的病例表明了新冠肺炎被低估的危险。就像许多报告（[1], [2], [3], [4], [5]）指出的那样，引发新冠肺炎的 SARS-CoV-2 病毒与血栓并发症风险相关，例如急性肢端缺血（acute limb ischemia，简称 ALI，[6]）。该疾病指的是通往一条肢体的血流突然减少，通常是因为血管中形成了血栓（又叫栓塞）。当某条主要的血管血流停止，肢体的活力就会受到威胁 [7]。在坎迪斯的病例中，“新冠肺炎促使血栓形成的特性很可能是导致病情恶化到这种地步的原因，”她的心血管外科医生朱莉亚·格拉瑟（Julia Glaser）说。

在 ALI 中，血管栓塞形成的原因和机制仍然未知，但一些专家认为这很可能和病毒导致的炎症和内皮损伤（endothelial injury，即血管内部表层受损）有关[8], [9], [10]。“血管内皮的作用就是维持血液流动，当内皮功能受损的时候，就更容易形成血栓，”格拉瑟说。

动脉阻塞可能是一种栓塞（embolus）现象，这种情况指的是在近心端形成的血块（比如心脏中的血块）流向远心端肢体中更细的血管时，造成的血流不畅或堵塞。造成动脉阻塞的另一种可能是血栓（thrombus），它会直接在形成的位置堵塞血管。动脉和静脉血栓可能导致危及生命的并发症，包括 ALI、心脏病发作、深静脉血栓（deep venous thromboses，DVT）、肺栓塞（pulmonary emboli，PE）、脑卒中、多器官衰竭等 [11]。

坎迪斯是一名空姐，正在学习护士课程，因为忙于工作，“就是没法接种疫苗”。现在，她补充说：“这场病让我想到，打疫苗真的很重要，这样你才不会失去四肢、失去生命。我已经失去了三段肢体和半只脚。这太吓人了，我才 30 岁啊。”

而她的兄弟呢？“他打了疫苗，他现在很好。他没有截肢。”

新冠肺炎病例中有多少这样的情况还无法确定，但一些数据令人忧心。荷兰在疫情初期进行了一项研究，观察了 184 名重症监护病人，发现血栓相关并发症的总发病率（包括 PE、DVT、脑卒中、心脏病发作和血管栓塞）达到 31% [12]。静脉疾病发生率达到 27%，血管栓塞疾病发生率达 3.7%。而意大利研究者在 2020 年报告的 ALI 患者数量还要更高，患病率达到 16.3%，而在疫情之前，2019 年同期这个数字仅为 1.8% [13]。专家们表示，ALI 不是一种常见病，但它正变得越来越普遍。

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“患上新冠感染相关 ALI 的病人数量出现了明显的增长，”彼得·法里斯（Peter Faries）说，他是美国西奈山医疗系统（Mount Sinai Health System）下属机构伊坎医学院（Icahn School of Medicine）的首席血管外科医生。他和同事们报告，在 2020 年 3 月到 4 月，经过实验室检验确诊新冠肺炎的 6095 名患者中，有 27 人出现了血栓（其中 44% 患 ALI，26% 患急性或慢性 ALI）[14]。法里斯说，那些病人通常比较年轻，此前也没有外周血管疾病，这点和没有得新冠的 ALI 患者不同。他还说：“目前我们还没看到哪个打过疫苗的病人患上新冠相关 ALI。”

奥密克戎将造成怎样的影响仍不明确。该突变株明显比快速传播的德尔塔突变株传染性更强，它还能逃避疫苗免疫保护，引发了许多突破性感染 [15], [16], [17]。专家们警告，未接种疫苗的人仍然具有更高的重症和住院风险。

美国范德堡大学医疗中心（Vanderbilt University Medical Center）的重症监护专家韦斯·埃利（Wes Ely）回忆，他曾经为一个出现肺栓塞的新冠病人抽血。尽管患者用着最大剂量的血液稀释药物，“他的血液在注射器里就结块了，我都没来得及把血样注入试管，”埃利说，“我这辈子从没见过这种事情。这太夸张了。”在走廊那头，还有一个患了新冠肺炎的女人被截去了四肢。

“在 2020 年初，我们刚开始应对新冠疫情的时候，截肢率明显上升了，”肯尼斯·齐格勒（Kenneth Ziegler）说，他是美国洛杉矶县+南加利福尼亚医疗中心（Los Angeles County + University of Southern California Medical Center）的首席血管外科医生。他补充：“这样的急性肢端缺血，我从没在五十岁以下的人群中见过，除非是年轻人遭遇意外受伤。但那些患上 ALI 的新冠患者，我们看到三四十岁的都有。”

ALI 的常见症状包括一条手臂或腿突然疼痛，感觉麻木或刺痛，寒冷，皮肤上出现血泡、紫斑或斑块，脚趾发黑 [18]。一些出现 ALI 的新冠患者具备已知的风险因素，或原本就患有血管疾病，但专家意见和研究表明其他患者预先存在的风险因素很少甚至没有[19], [20]。

专家指出，不是所有出现 ALI 的患者都是新冠重症 [21]。这种疾病也可能发生在轻症患者，和除了 ALI 之外没有其他症状的患者身上 [22], [23]。来自 21 名因新冠感染出现严重血栓的患者的数据表明，大多数人的新冠症状为轻微（38%）或中度（47%）[24]。

令人担忧的是，有报告表明 ALI 也发生在那些完全康复的新冠患者身上[25]。多项研究显示，新冠病毒检测阳性的男性似乎比女性更常患上 ALI [26]。一项综述回顾了 12 个新冠相关肢体缺血的研究，发现 79% 的患者是男性 [27]。还有一项来自西班牙的研究指出，92% 的 ALI 患者是男性 [28]。

“感染新冠病毒的 ALI 患者的死亡风险，比未感染新冠病毒的 ALI 患者要高得多，”乔治·加利弗斯（George Galyfos）说，他是希腊希波克拉底医科大学（Hippocration Hospital University）的血管外科医生。他说，这个差值大约是 30%，而未感染新冠病毒的 ALI 患者的死亡风险大约在 5% 到 9% 之间。

世界卫生组织（WHO）建议，对住院的重症新冠患者至少使用预防剂量的血液稀释剂 [29]。专家表示，对出现 ALI 的患者，治疗的重点是保住他们的肢体，但是病例管理最终还是取决于多重因素，截肢就是这样的一种管理工具。并且在最近发表于《血管外科年鉴》（Annals of Vascular Surgery）的一项小规模研究中，研究团队发现在 2020 年新冠疫情暴发后，血管外科患者接受大截肢（即在脚踝或手腕以上进行截肢）的病例增长了超过两倍 [30]。“和手脚相比，还是保命要紧，”齐格勒说。

坎迪斯·戴维斯的人生已经发生了剧烈的变化，她最近开始了漫长的康复过程。直到近期，她才被认定恢复到可以接种新冠疫苗的健康状态。她的母亲佩吉·戴维斯被问及有没有希望和公众分享的信息，她说：“要打疫苗，就是这样。看着你的女儿被截肢真的不好受。去打疫苗。”

坎迪斯从 8 月 17 日起住进医院，她说她的首要目标就是“离开这里”。但是她也提醒自己振作起来，“一切都会没事的，生活会好起来的。我想让人们知道，新冠重症可以被打败”。但有时候，这种胜利伴随着巨大的代价。

参考来源：

[1] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521421021571

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7528743/

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34581552/

[4] https://press.rsna.org/timssnet/media/pressreleases/14_pr_target.cfm?ID=2199

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34390791/

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6326052/

[7] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32866580/

[8] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32866580/

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7700725/