这份“门诊共济”热点问答请收好，事关每个珠海人！
12月1日，
《珠海市基本医疗保险
门诊共济保障实施细则》
（以下简称《实施细则》）
正式实施。
“普通门诊统筹”和“门诊共济”的区别
普通门诊统筹是我市参保群众可享受的一项医疗保险待遇，保障参保人员除门诊特定病种以外的常见病普通门诊医疗费用，如头痛脑热、感冒发烧、腹泻等。
门诊共济保障机制大幅增强普通门诊保障能力、大幅提高职工医保门诊特定病种保障水平、改革个人账户计入方法、拓展个人账户使用范围、优化门诊诊金保障。
通俗地说，门诊统筹定点机构就是指各镇卫生院或社区医保定点门诊，门诊共济定点机构则为二、三级医院。
参保人员可在本市门诊统筹定点机构中签约1家作为其门诊统筹就医定点机构。其中，职工医保参保人员签约门诊统筹就医定点机构后可在本市二级及以上医院再选定1家作为其门诊共济就医定点机构。
门诊统筹、门诊共济选点指引
▼上下滑动查看
门诊统筹受理条件：居民医保（含未成年人、大学生）和职工医保参保人员可选定1家本市基本医疗保险门诊统筹定点机构作为其门诊统筹就医机构，在选定的门诊统筹定点机构发生的门诊核准医疗费用按规定实行联网结算。
已选定门诊统筹定点机构的职工医保和居民医保参保人员，不用重新办理。
门诊共济受理条件：职工医保参保人员需选定1家二级及以上定点医院作为门诊共济就医定点医院，按规定享受医保待遇。居民医保参保人员不办理门诊共济选点。
办理流程：
（一）线上办理选点
1.关注“珠海社保”微信公众号，点击“社保服务”，进入“社保掌上办”。点击“业务办理-医疗生育保险办理-门诊选点登记-新增选点”，分别选择“门诊统筹选点”“门诊共济选点”，按提示办理。
职工医保参保人员需先选定1家门诊统筹定点机构后，方可再选定1家二级及以上定点医院作为门诊共济定点机构就医。如未选定门诊统筹定点机构的，不能办理门诊共济选点。
选定成功后，即时生效。
2、在微信搜索“粤医保”微信小程序，进入“粤医保”主页面，找到“业务办理”，点开“门诊选点登记”，即可快速进行选点。
（二）线下办理选点
参保人员凭本人社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证，到需选定的定点医疗机构申请办理门诊统筹或门诊共济定点机构签约手续。
温馨提示：
为避免扎堆办理，参保人员请优先选择线上选点。线上选点不能代办，线下选点适合无法使用手机选点的长者、小孩等。
小程序“粤医保”“珠海社保掌上办”暂不能为他人选点，仅限本人操作。
可办理门诊统筹、门诊共济选点的医疗机构查询指引
（一）打开“珠海社保”微信公众号，点击“社保服务”，进入“社保掌上办”。
（二）点击“信息查询-定点医药机构”，分别输入查询条件，其中“门诊统筹标志”为“是”的医疗机构可以办理门诊统筹机构选点；“医院级别”为二级或三级的医院可以办理门诊共济选点。
如何变更选定门诊统筹定点医疗机构？
答我市医保年度更改为每年1月1日至12月31日，参保人重新选定下一医保年度门诊统筹定点医疗机构及门诊病种费用结算机构时间段变更为每年10月至12月。
参保人如需重新选定下一医保年度的门诊统筹定点医疗机构及门诊病种费用结算机构的，应到新选定的定点医疗机构办理变更手续，变更自次年1月1日起生效，未办理变更手续的视为继续选定原机构。
普通门诊统筹的报销范围有变化吗？
答《实施细则》实施后，职工医保和居民医保普通门诊统筹报销范围将大幅扩大，按医保全目录支付，即符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的医疗费用都纳入支付范围。
通俗地说，职工医保和居民医保参保人员在签约的定点医疗机构发生的普通门诊费用，凡是符合省基本医疗保险目录内的门诊用药、检查化验和诊疗的医疗费用，全部纳入统筹基金的报销范围。
除了报销范围扩大，职工医保普通门诊统筹待遇还有什么调整？
答此次政策调整，大幅提高了职工医保参保人员普通门诊统筹支付比例，在职职工由70%提高至80%，退休职工由70%提高至85%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点，也就是说最高的支付比例可以达到90%。
此外，还进一步完善了门诊统筹转诊待遇政策，允许参保人员一次上转有效期从现在的当天有效延长为30天；同时将职工医保转诊支付比例从50%大幅提高至70%，年度支付限额（含个人自付部分）从1500元提高至2500元。
此外，还明确职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。政策实施后，参保人员普通门诊就医保障会更加充分可及。
职工医保门诊诊金报销政策有变化吗？
答有变化。
2015年，我市作为全国第二批公立医院改革试点城市，在公立医院实行药品和医用耗材零差率销售，降低群众看病费用的同时，上调了体现医务人员劳务技术价值的门诊诊查费项目价格，将三级医院主任医师诊金从原先的8元提高至30元，普通门诊从4元提高至17元。为支持公立医院改革，同时减轻参保人员费用负担，我市实行在17家二级及以上公立医院门、急诊就诊的参保人员由医保基金按每人次报销诊金10元。
此次门诊共济保障改革提高了职工医保参保人员门诊待遇，将门诊诊金和其他普通门诊医疗费用按规定纳入普通门诊统筹和门诊特定病种支付，同时取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，总体上提高了参保人员门诊费用保障水平，且利于引导参保人员有序就医，助力分级诊疗。以职工医保参保人员在门诊共济定点的三级医院就医为例，挂副主任医师号，诊金是25元，按诊金减免10元计算个人负担15元，改革后纳入门诊报销50%，个人负担12.5元，个人负担是减轻的。
居民医保门诊诊金报销政策有变化吗？
答有变化。
此次门诊共济保障改革大幅提高了居民医保参保人员门诊统筹待遇，如大幅扩大了门诊统筹支付范围，提高门诊统筹支付比例至80%，签订家庭医生付费服务包协议的为85%，以及允许一次转诊有效期延长为30天等，并将门诊诊金按规定纳入普通门诊或门诊特定病种支付，同时取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，总体上提高了居民医保参保人员门诊待遇。以居民医保参保人员经转诊到三级医院就医为例，挂副主任医师号，诊金是25元，按诊金减免10元计算个人负担15元，改革后纳入门诊报销50%，个人负担12.5元，个人负担是减轻的。
当然，居民医保参保人员如果不通过转诊，直接到三级医院门诊就医，诊金减免政策取消后个人负担的诊金费用将增加。
已选定签约门诊统筹的职工医保参保人员，需要重新办理门诊统筹选点吗？
答不需要。
已选定签约门诊统筹的职工医保参保人员，不用重新办理门诊统筹选点。未选定门诊统筹和门诊共济定点机构的职工医保参保人员原则上，只需“在挂号前完成选点”即可享受医保待遇，若无门诊就医的需要，选定门诊统筹和门诊共济定点机构可先选定，也可以在看病时再选定，提前完成选点签约可节约医院排队等候时间。
统账结合职工医保参保人员个人账户划入新标准从什么时间执行？什么时间划拨到账？
答按新标准计发的医保个人账户预计在12月20-25日划拨到账。职工医保为当月缴费，次月享受待遇，所以12月执行新标准划拨的个人账户对应缴费月份为11月。个人账户划拨详情可关注“珠海医保”“珠海社保”微信公众号或“珠海社保掌上办”微信小程序进行线上查询。
门诊共济能选几家？
答《实施细则》明确规定，如果您为职工医保参保人员，可选2家。先选1家门诊统筹定点机构，再选1家本市二级及以上定点医院作为门诊共济定点机构就医，按规定享受医保待遇。
如果您为居民医保参保人员（含未成年人、大学生），可选1家门诊统筹定点机构作为其门诊统筹就医机构就医，按80%比例联网报销，如病情需要转诊到二级以上医院就医按50%比例联网报销。
居民医保参保人员不办理门诊共济选点。
可以跨区定点吗？
答可以。
市民可以在全市范围内选择定点医疗机构，推荐就近选点。
在门诊统筹定点机构和门诊共济定点机构能同时报销吗？
答不能。
统筹和共济本身对应着不同的医疗机构。市民在就医时，两类机构的报销比例也不同。
门诊统筹定点机构的报销比例较高，职工医保按在职职工80%、退休职工85%比例联网报销，居民医保按80%比例联网报销，签约家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。
门诊共济定点机构则按级别报销，例如斗门区侨立中医院是二级定点医疗机构，报销比例为60%，遵医五院为三级定点医疗机构，报销比例是50%。但是，门诊共济定点机构年度支付限额（含个人自付部分）统一为2500元，与转诊额度合并累计计算。
医保个人账户家庭成员可以使用吗？
答可以。
《实施细则》拓展了个人账户使用范围，允许家庭成员共济使用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
1、在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；
2、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用；
3、配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；
4、参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；
5、在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用等。
如何转诊？
答职工医保和居民医保参保人员都能转诊，但支付比例不同。
职工参保人员因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意转诊后，每次转诊有效期为30天，支付比例70%。
居民参保人员因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意转诊后，每次转诊有效期为30天，支付比例50%。
门诊急救和抢救是否也可报销？
答可以。
急救和抢救发生的门诊医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。考虑急救和抢救情况紧急，不需办理转诊。
可以异地就医吗？
答可以。
《实施细则》优化了异地就医门诊待遇。已办理异地长期居住就医备案的参保人员，按规定在备案统筹区内的定点医疗机构门诊就医，其发生的门诊核准医疗费用，其中二级及以下医疗机构报销70%，三级医疗机构报销50%，支付限额（含个人自付部分）合计为职工医保2500元、居民医保1500元。
职工医保的门诊特定病种待遇有调整吗？
答有调整。
大幅提高职工医保门诊特定病种保障水平。中额费用门诊病种支付比例与门诊统筹一致，即在职职工从60%提高至80%（增幅达33%），退休职工从60%提高至85%，（增幅达42%），支付限额普调增加20%（调整后达到7200元-12000元）；高额费用门诊病种支付限额从原来的16500元-77000元提高至与住院支付限额一致，基本医保年度最高达40万元（增幅达4倍-23倍），门诊特定病种保障更加充分。
快快转发收藏备用吧~
来源｜珠海市政府网整理，素材来自珠海医保、珠海社保、今日斗门