陈伟：16分钟详解医学营养减重的现状和未来
这是《肠道产业》第 426 篇文章
编者按：
2020 年 9 月 21～22 日，热心肠研究院携手 Swisse 斯维诗于线上举办了 GUT2020 系列活动之“微生态营养补充剂与肠道健康前沿论坛”，特邀 8 位嘉宾出镜发表了在线演讲，共同探讨如何通过营养改善微生态环境，助力肠道健康。
今天，我们特别整理并发布北京协和医院临床营养科陈伟医生的演讲视频及图文实录，以飨读者。
陈伟
北京协和医院临床营养科副主任、主任医师中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员中国营养学会临床营养专业委员会副主委
在各类疾病导致的营养不良、老年营养不良与肌少症的营养干预，各类人群的医学营养减重家庭肠外肠内营养等方面临床及学术经验丰富。参与多项国际与国家重点科研项目。各位朋友，大家好！我是来自于北京协和医院临床营养科的陈伟。
今天非常高兴给大家来介绍一下，关于医学营养减重的实践与未来。
为什么我这几年这么关心肥胖这个问题？因为它已经成为全球最大的公共卫生问题，它降低了胖人们的生活质量。
2015 年，世界卫生组织提出“肥胖即等于贫穷”，它是一个终生需要治疗的慢性病，甚至有说法出来“腰围长一寸，寿命减一年”。肥胖不仅仅影响了我们的健康，还影响了我们的钱袋子。
其实近几年来，对于中国人来说，经济水平的不断提升不一定改善了我们的健康素质，甚至，在 2016 年对全球进行的相关的统计中，中国已经荣升为世界胖子总数第一。
作为胖子第一的国家，中国肥胖的人群已达到 8960 万名，并且我们是全球腰围增长最快的国家。目前预估在中国，按照世界卫生组织推荐的白种人的 BMI 超过 30 是“真正肥胖人”的标准，那么每 20 个中国人中，已经达到了至少有一名。
这样的一个情况，使得我们不得不面对，肥胖它并不仅仅只是在几个城市，而是全国各地多点开花。
我们面对如此之多的肥胖人群，应该为他们去做点什么呢？
首先第一个，我个人觉得最重要的方式，是要把它作为疾病管理。
无独有偶，在世界卫生组织，包括去年的美国 ADA（美国糖尿病协会大会），在肥胖的大会之中都提出，将原来以单纯的 BMI 体质指数作为划分、衡量肥胖的标准，上升到肥胖相关的慢性疾病ABCD（adiposity-based chronic disease）。
这样的特殊的疾病，虽然是以肥胖为特征，但是影响到了我们身体的健康，所以它需要以疾病的管理来进行一定的防治，等同于糖尿病、高血压、慢性病。
之所以人们把肥胖提高到如此高的位置，是由于肥胖的病理生理机制。由于体内的脂肪的过多的蓄积，以及高体重逐步的造成胰岛素抵抗，从而引发了继发慢性的 2 型糖尿病、慢性的心衰、冠心病、脂肪肝以及由于过多的体重造成的骨关节炎等等。
可以说，在临床中，80%以上的慢性疾病都和肥胖相关。如果我们花费大的力气去治疗这些慢性疾病，还不如我们去关注肥胖这个慢性的疾病。
原因是当我们适度地给这些人群减重的时候，就发现它可以明显地改变这些肥胖相关疾病。
只要我们把过多的体重下降 5~10%，甚至到了 15%，就能够有效的控制高血压、糖尿病、冠心病以及骨关节病。
所以，它们逐渐地被称之为“可防可治之疾病”。
但是，当我们希望能够防治疾病的时候，回过头来，人们为什么会胖？这一点一定是大家所关注的，因为你只有知道因，才能够去中断果。
那么，对于肥胖来说，无外乎和我们的基因遗传，和外界环境的诱胖以及表观遗传学、肠道菌群等等综合相关。
首先，就是遗传。如果说一个人容易发生肥胖，那么他和父母之间的肥胖有多大的关联？
在国际上做了非常多的双生子的研究，可以看到对于体重的遗传性大约影响幅度在 40~70%，所以叫做一个家族有一个胖子，全家都容易产生肥胖，但是并不是一个对一个的染色体遗传，而更多的遗传的是生活习惯和生活方式。
其次，就是我们身体的代谢能力会影响到肥胖。
同样是吃饭，很多人会表现出怎么吃都不胖，但也有些人是不吃也会胖。除了生活方式的原因之外，更多的是和我们体内的代谢平衡有关系。
因为我们机体的代谢受到下丘脑和我们的胃肠道双重的调节，其中下丘脑的饱食中枢和摄食中枢会共同影响到我们的进食的行为，而进食的内容又受多种因素的调节，包括我们大脑的前额颞叶产生的情绪性的压力性的进食。
这些都会影响到我们的基础代谢率，如何维持这些代谢率也是我们减重中需要充分考虑的。
除此之外，我们的第三个关键的环节，就是肠道菌群。
有人说人想不想吃肉，不是脑子决定，是谁决定呢？是肠道的菌群决定。
人们确实已经发现，跟肠道菌群相关的有 17 个种属的菌群和肥胖的发生密切相关，甚至它和 2 型糖尿病发生所相关的菌群并不完全一致，说明肠道里面有一部分菌群是明确地和单独造成肥胖存在一些相关性。
所以我们在整个的治疗中，除了关注进食的行为和进食的内容，还要关注我们的肠道的功能。在目前来说，已经比较明确的分成是普氏菌和分枝杆菌，它们对肉类和植物类食物的喜好是完全不一样的。
基于这样的原因，我们可以看到，全世界各地、各国都不得不去关注肥胖相关的慢性疾病。包括美国、加拿大、欧洲，包括我们国家，都在不停地出台关于肥胖的防治相关的指南。
对于饮食这样一个内容，它在整个的肥胖防治之中发挥了非常重要的作用：既是一个启动因素，又是我们的终结者。
所以在各国的关于饮食治疗肥胖的指南或者是共识之基础上，人们习惯于按照肥胖的程度分为：基础性的治疗，也就是当我们的体重指数没有太高的时候采用饮食运动、心理治疗、行为治疗进行综合管理；而肥胖到一定程度，需要靠药物来辅助；以及到了重度肥胖或者是病态肥胖，就需要手术协助生活方式来干预。
但是毋庸置疑的是，所有的治疗方法中，生活方式一定是重中之重的基础治疗。
那么在 2016 年的 AACE 中提出，所有的肥胖都应该遵循一个基于循证的个体化的生活方式干预，包含个体化的饮食干预、体育锻炼和行为的干预。
而这三种干预，在 2018 年由美国的心脏病学会和欧洲的内分泌代谢学会共同推出，并提出应该将生活方式作为肥胖及 2 型糖尿病的一线治疗。
所有的药物治疗，要在一线治疗完成之后才能够逐步地去实施，这就可以看到生活方式的干预的重要性。
但是在现实中，谁来干这个事儿？是医生去做，还是护士去做？还是健康教育师去做？
那么我们去以“医学营养治疗”去进行百度的搜纳，结果可以看到，排在前几位的全部都是社会机构在管理。
这些社会机构所推出的方法是什么呢？都是一些吸引眼球的方法，过午不食法、经期减肥法、21 天减肥法，绝大多数都是以极低能量为基础的核心。
这样的减重，往往非常容易流于形式。即使短期有效，很快就会反弹，所以应该由专业的营养医师或者是我们的经过培训的医生来完成医学营养减重。
在 2015 年，我所倡导的医学营养减重，就是这样一个目的——用医学的手段，用营养的方法去进行安全、合理、长期有效的减重。
这样的减重，在 2015 年启动，汇集全国百位的专家，包括内分泌，包括营养甚至包括外科，包括我们肠道菌群的专家，大家通过一年的时间，搜寻了上万篇的文献，最终得到了中国第一部超重肥胖医学营养治疗专家共识。
这个共识中的最重要的一个贡献，就是提出三种中国人适用的、有效的医学营养减重的方式，以及一个标准化的医院用的工作流程。
那么这种工作流程包含了所有的人以就诊的形式先进行筛查，筛查确定是不是该减重，然后进行减重风险的评估以及相应的医学评估，再启动个体化的营养干预以及干预后的随诊治疗。
根据不同的肥胖的程度和不同的医学情况，决定是否由内分泌科医生或者是手术科的医生来进行管理和进行干预。
那么这样的模式，需要有标准化的减重工具进行配套实施。越标准，越能够复制于其他的医疗机构来共同完成。
而且吃饭，离不开运动，我们要靠医学营养运动的方式，配合有氧运动加抗阻运动，每周不低于 5 次、每次不低于 60 分钟的有效的积极的体育锻炼。
吃动两平衡，除了吃和动之外，刚才提到的肠道的菌群也能够来帮助我们进行合理的减重。
通过适度的补充个体化的益生菌加益生元，能够在原有的减重方法基础上，更加有意义地减掉更多的体重。
那么在这样一个研究中可以看到，以随机对照双盲的方式，能够比对照组——采用标准化的治疗，更多减了 1.4 公斤的总体脂肪的量，说明益生菌和益生元在医学减重之中能够发挥一席之地。
除了在医学营养减重的干预的范围之内，医疗机构最重要的作用是能够进行有效的医疗的监测。
我们对每一个患者，要给他进行基础代谢率的检查，进行体成分的检查，那么这样筛选出大量的继发性肥胖的人群。
这是我亲历的一位患者，他是我们凤凰卫视的一位编导。在进到我们减重之前，是 120 公斤，他以真人秀的方式来全程记录他的减重。
我们给他制定了 4 个月下降 50 斤的作用，他非常争气，下降了 54 斤。结果全身的核磁可以看到，比较到他的肝脏的脂肪，从之前的 16%的脂肪下降到 1.6%，已经完全没有脂肪肝。
这说明营养减重，在医院的手段之下能够切实可行、安全有效，通过医学营养减重，希望能够帮助我们的这些患者，并且起到一定的辅助的作用，也起到一个倡导的作用。
我经常会拿这样的一些经过授权的照片，告诉他们，你也行，下一个胖子，同样能够得到相应的一些改变。
下一步我们医学营养减重，还可以做些什么？
我们可以看到，2015 年，以色列人发表的关于精准营养治疗的文章，将饮食行为、血糖的监控、体重的管理、肠道的菌群，4 个方面结合在一起。
用令人叹服的完整型的设计的思路，使得我们知道吃每一个食物对血糖有什么样的影响，吃每一类的膳食对我们的体重有什么样的干预，干预了之后肠道的菌群发生了什么样的适应性的影响，让我们全方位的了解肠道菌群对身体的每一个机构的管理。
那么未来我们希望把它用于我们的体重管理之中，像梅奥诊所现在就在进行一个营养代谢表型的分型。
每一个人先去通过基因的检测，来判断你是属于好吃型的，还是情绪好饿型的，还是代谢率比较低型的，然后来制定个体化的营养干预方案。
在 2017 年到 2020 年，英国的 DiRECT 研究创导了大量的有效的文献。
针对新诊断的 2 型糖尿病中肥胖的患者胰岛功能尚存、不需要打胰岛素的人，平均减重 15~20 公斤，结果可以看到，一年糖尿病的缓解率达到 43%，两年仍然达到 34%。这就给我们带来一袭希望，糖尿病也不是完全不可根治的。
通过合理的营养减重，可以独立于代谢手术，够帮助我们达到缓解代谢性疾病的作用。
一直到今年的 BMC，提出“食物就是医药”。这虽然是一句老话，但是通过个体化的营养干预，能够帮助我们实现通过营养来进行改善健康、提高健康的作用。
未来，关于医学营养减重，我们希望培训全国各地的医生、临床营养师，甚至包括社会各界的关心肥胖的公共营养师们，由他们来协助，再以医院为核心，进行全方位的患者的管理，使得我们患者真正获得健康的获益。
所以我个人的愿景，包括我们的这样一个工作团队的愿景——希望通过我们的努力，设立标准化的工作流程和教具，设立标准化的网络随诊工具，设立全国范围内可效仿的减重示范基地，设立全国随诊的一个具体的数据库。
综合来说，希望能够让我们全国近 1 亿的肥胖人群实现安全减重、天下无肥的目标。
非常感谢今天有机会给大家来介绍医学营养减重的目前的现状和未来的前景，我们一切的目标就是为了健康中国 2030 进行服务。健康中国，我来了！