疑诊「 哮喘 」，患儿家长一句话提示误诊！

前段时间在儿科时间看到钟波老师写的 「 注意！别被假的喘息给骗了 」，深有感触，不禁想起之前遇到的一个病例，这个孩子也是反复「喘息」发作，后诊断结果出乎意料，今天写来和大家分享。

病例特点

病史详情

患儿，男，10 岁，以 「 咳嗽 3 天伴喘息、胸闷 1 天 」 为代主诉入院；

3 天前患儿无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，昼重夜无；无发热、流涕、腹泻等伴随症状，在当地诊所给予口服药物 「 止咳化痰类 」 治疗 2 天，效差。1 天前出现阵发性喘息伴胸闷，每次发作数分钟可自行缓解，平静运动时可耐受，自跑步后伴胸闷、喘息加重。

遂至当地医院查胸片、血常规等检查（家属诉、未见报告单），考虑 「 哮喘 」，给予药物治疗 1 天效果欠佳；为进一步治疗来我院，门诊以 「 哮喘？」 收入院，发病来，神清，精神一般，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。

体格检查

T：37.0℃，P：83 次/分，R：20 次/分，BP：105/70 mmHg，WT：40 kg。神志清楚，查体合作。咽部粘膜无充血，扁桃体Ⅰ度大。胸廓对称。呼吸运动正常。肺部：双肺呼吸音粗，偶可闻及痰鸣音，呼气相延长。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常。

初步诊断

喘息原因待查：1. 支气管肺炎？2. 哮喘？3. 气道异物？。

辅助检查

胸部 CT（本院）: 左肺上叶尖后段感染。

肺功能：未见明显异常。

动脉血气分析：未见明显异常。

发作特点

入院后患儿再次喘息发作，以呼气相延长明显。

立即给予 「 抗感染、布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入」等对症支持治疗，数分钟后缓解。查体双肺听诊：偶可闻及少量痰鸣，未闻及哮鸣音；面色、口唇红润，伴少量出汗。发作时血氧饱和度均未出现下降。

经患儿及其家长同意拍摄发作视频如下：

「喘息」发作时视频

病情分析

患儿虽然被诊断为哮喘，并按照哮喘治疗，但我们对这个诊断仍有疑问！

儿童支气管哮喘诊断标准：

1. 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧；

2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；

3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解；

4. 除外其他疾病所引起的哮喘、咳嗽、气促和胸闷；

5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下 1 项：

① 证实存在可逆性气流受限；支气管舒张试验阳性：吸入速效 β2 受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂 200~400 ug）后 15 min 第一秒用力呼气量（FEV1）增加 ≥ 12%；抗炎治疗后肺功能改善；吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗 4 周后，FEV1 增加 ≥ 12%。

② 支气管激发试验阳性；

③ 最大呼气峰流量（PEF）每日变异率（连续监测 2 周）≥ 13%。（符合第 1~4 条或 4、5 条者，可以诊断为哮喘）。

结合患儿病史对照上述诊断标准，分析如下：

1. 患儿胸部 CT：左肺上叶尖后段感染，通过肺部影像学检查我们可以看到局限在左肺上叶尖后段感染的炎症灶，未见明显实变影，周围支气管通气良好，没有典型的哮喘影像学表现，现有表现不足以引起反复的喘息。

2. 患儿有反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，以呼气相延长为主，但双肺听诊未闻及哮鸣音，急性发作状态下血氧饱和度及精神状态无明显异常不考虑寂静胸；虽急性发作时抗哮喘治疗可迅速缓解，但数十分钟内又会再次发作或 「 随机 」 发作。   

3. 现有临床表现和检查结果不一致，当我们的所有症状用一个疾病解释不了时，决定回顾既往史，再次询问病史。

再问病史

经过深入了解，孩子是留守儿童，父母、爷爷常年在外务工，平时孩子和奶奶在家生活。第一次查房时曾听见其奶奶数落着孩子 「 不省心，学习成绩差还老是生病 」，追问其奶奶孩子在学校学习较差，喘息发作前曾受老师批评。

孩子的舅舅近两年在买房，孩子母亲的收入大都支持娘家买房，平时孩子的生活开销都由老两口负担，本次住院费也是老两口出的，奶奶经常在患儿面前抱怨其母是 「 扶哥魔 」。婆媳、孩子父母都因为母亲 「 扶哥魔 」 行为关系紧张，家庭矛盾较突出。

肺功能、血气、生化检查等均未发现明显异常，经多科室会诊后，基本排除孩子有器质性病变，考虑精神心理因素。邀请精神科会诊，精神心理科医生和患儿及其奶奶进行深入谈话后，最终解开了孩子反复发作的原因。

最终诊断

最终，患儿诊断为焦虑症，主要采取以下治疗措施：

1. 对孩子予以心理疏导、心理治疗，转移注意力；

2. 进行心理暗示，在会诊时告诉孩子，医院准备了一种治疗喘息的特效药，雾化了就好，其实是生理盐水；

3. 和孩子家长进行谈话，让父母回来陪床，要求家属配合安抚孩子、进行心理疏导，不要在孩子面前谈论家庭琐事，避免不良情绪刺激，导致焦虑症状加重。一周后患儿出院，嘱精神科定期随诊，电话回访未再有喘息样发作。

结 语

现在多数父母对孩子的要求仍是 「 学习好、听话 」，对儿童心理上的健康处于忽视阶段。我们常说成年人的世界里没有容易二字，成年人永远活在 「 不容易的路上 」，容易忽视的是，「 鸡娃 」 们同样活在 「 不容易的路上 」。

据流行病学调查发现，至少有 10%~11% 的学龄儿童有明显的心理健康问题。焦虑是儿童较常见的一种情绪障碍，由婴儿期至青少年期，男女均可发病。非精神科医生往往对精神疾病缺乏足够的认识，易误诊为器质性疾病: 心肌炎、癫痫、偏头痛等。

留守儿童长期家庭分离，由于缺乏抚慰、疏于照顾，遇到心理问题的得不到父母的关爱、监护人及时的帮助，久而久之造成孩子性格内向自卑，不愿与人交流，甚至导致焦虑症、抑郁症等心理疾病，对生活、学习造成极大的影响。希望全社会能更多关注儿童心理健康，保障下一代健康成长。

排版：春花

题图来源：站酷海洛

投稿及合作：[e-mail]

参考文献

1. 郝伟. 于欣. 精神病学 [M].7 版. 北京：人民卫生出版社 2013:110-118.

2. 张玉娜. 王晓莉．情绪调节在儿童焦虑症治疗中的作用.[J]. 四川教育学院学报.2008，24(10)：30-32.

3. 王继跃. 朱红. 周君富．等. 儿童焦虑症与不同家庭特征的对照研究.[J]. 浙江大学学报（医学版）.2002，31(5)：371-374.

4. 白忠义. 易误诊为躯体病的儿童焦虑症.[J]. 中国妇幼保健.2005，20(19)：2447-2448.

5. 江载芳. 申昆玲. 沈颖. 诸福棠实用儿科学 [M].8 版. 北京. 人民卫生出版社 2014:710-711.