深化系统治理丨全市医保部门紧盯欺诈骗保问题 纠正行业不正之风

“你们医院城镇职工参保人员在院率只有60.11%，还存在以义诊为名进小区宣传、诱导、招揽、车接参保人员就医或者住院等违规现象……”近期，在对辖区内一家中医医院开展检查时，锦江区医保局基金稽核组指出了该医院存在的问题，并下发处理意见书要求限期整改，追回违规费用25916.88元。据悉，锦江区纪委监委充分发挥派驻机构监督“探头”作用，整合医保、卫健、医院监督力量，成立7支稽核组，精准靶向对703家两定机构全覆盖开展常态化日常检查。截至7月底，该区共查处、约谈违规医药机构304家，暂停协议14家，解除协议1家，查处违规金额44.41万元，处罚违约金额89.31万元。
今年以来，按照全省统一安排部署，成都持续深化重点行业领域突出问题系统治理。其中，全市医保部门聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等问题，坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。全市各级纪检监察机关（机构）坚持以问题为导向，以监督实效推动系统治理取得新成效。

以专项行动为抓手

深化治理新突破

全市医保部门聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，结合日常巡查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、成德眉资交叉检查等多种形式，紧盯异地就医、手工报销等关键环节，在全市范围内开展专项整治。市医保局联合市卫健委开展卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理，对超适应症、违规重复检查、不合理组合检查进行重点整治，持续纠正医疗卫生领域不正之风，切实规范医疗行为。截至7月底，全市查处违规定点医药机构5177家，解除医保服务协议41家，行政处罚6家，暂停医保医师资格26人，主动公开曝光典型案例91例，追回（或拒付）医保基金、要求支付违约金及行政罚款达8021.19万元，零容忍打击欺诈骗保行为。

“我们聚焦医疗卫生行业领域存在的欺诈骗保突出问题和实际管理中的薄弱环节，推动区医保局全面启动专项整治行动。”金牛区纪委监委相关负责人表示，利用智能监控平台、大数据平台、举报投诉平台广泛收集问题线索，成立专项工作组加强现场检查，实现对全区54家定点医疗机构、964家定点零售药店和诊所现场稽核全覆盖。据统计，今年以来，金牛区卫健、医保等职能部门在累计查处医疗医保机构620家次，追回违规支付医疗保险费用27万余元，征收违约金44万元，中止定点医药机构服务协议44家次，行政处罚3家。

依托信息技术手段强监管

强化人员业务培训

“我们以‘互联网+监管’为核心，依托医保智能监控系统提取了全市58家定点医疗机构药品、耗材等结算数据21.9万余条，通过大数据应用，对重点阈值进行多维度分析，从中筛选出异常数据，为检查提供精准靶向。”都江堰市纪委监委驻市卫健局纪检监察组组长骆强介绍。截至目前，都江堰市共检查定点医药机构551家，现场检查覆盖率96%，查处违规违约机构504家，中止服务协议2家，解除2家，追回违规费用52.15万元，处罚违约金62.45万元。

以创新试点为引擎，推动多元监管新发展是成都市深化医保领域突出问题系统治理的重要举措。成都市医保局着力推进国家医保智能监控示范创新，以现代信息技术手段，基于医保大数据平台全过程智能监控环境，建立总额控制下按病组分值付费全过程监控体系。同时，持续完善社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、社区“两委”委员组成特邀医保基金监督员，广泛参与社会监督，实现多元监管。与此同时，市医保局通过制定培训计划、细化培训内容，采用权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，分级分类组织开展对医保基金监管行政执法人员、经办机构人员、定点医药机构分管负责人的全员培训，提高全市基金监管队伍法治化水平。

压实责任单位主体责任

强化监督务求治理实效

不久前，成都市纪委监委联合成都市广播电视台举办“阳光监督·云直播”融媒体直播活动，聚焦医疗卫生行业领域突出问题系统治理。“我们将坚持压实各级党组织主体责任，尤其是压实市卫健委、市医保局党组书记第一责任人责任。”活动现场，成都市纪委监委驻市卫健委纪检监察组组长边登荣表示，要把关键环节抓实，始终坚持问题导向、整改导向、效果导向，将系统治理关键环节、关键领域、关键点位、关键程序、关键步骤监督好、检查好、督导好。

为进一步强化日常监督，成都市纪委监委会同行业主管部门广泛了解群众关注的热点难点，督促卫健、医保部门认真解决群众生活中的堵点痛点，加强执纪问责，充分利用信访举报等途径广泛收集群众身边的不正之风和腐败问题，依规依纪依法核查处置问题线索，零容忍惩处侵害群众利益行为。同时，加强廉政风险防范，以案促改深入查找制度漏洞，督促职能部门完善廉政风险防控机制，不断强化对权力运行的约束，不断压实监督管理责任。

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编辑：陈艾 程廷静 钟英

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