咳嗽有痰，如果不用止咳化痰药，要用什么？

提这个问题其实是默认了两件事：有痰就需要止咳化痰，如果不能用这些药，那就应该用别的药，真的是这样吗？

有痰就需要化痰吗？

痰是呼吸道黏膜产生的分泌物，可以粘附尘埃、病原体。当呼吸道受刺激，比如病原体感染、烟雾刺激呼吸道，痰液会分泌得更旺盛，以更好地粘附、清除这些刺激物。

痰液产生后，通过呼吸道纤毛摆动，咳嗽等机制，可将痰排出体外，也就把粘附其中的尘埃、细菌、病毒，以及坏死的细胞一起排出去了，呼吸道也就得到了保护。咳嗽可以理解为呼吸道在清理战场。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

既然感染后产生痰液是一个保护机制，而且人体有自我排痰的机制，在绝大多数情况下，痰液也不会对我们造成伤害，所以不是有痰就需要化痰。

用化痰药是最好的化痰方式吗？

如果易坦静之类化痰药不能用，就应该换别的化痰药，这个想法是基于化痰药是最好的化痰方案，但事实如此吗？

鼻涕和痰液的性质其实是一样，都是呼吸道黏膜产生的粘液。痰液因为在气管内不直观，如果换成鼻涕大家可能更好理解。

感冒后有鼻涕，擤鼻涕或洗鼻子，都是非常高效的清理鼻涕的方式。但我们可能都有这样的经历，这会擤完鼻子，过一会又还是鼻涕横流，只有当感冒到时间好了，鼻涕才会少。这是因为人体的免疫系统控制住了病毒，鼻黏膜不再受病毒感染刺激，鼻涕才会少。

同样，如果是严重的细菌性鼻窦炎，只有用抗生素控制了感染，鼻黏膜不再受细菌感染刺激，鼻涕才能减少。细菌性肺炎也一样，只有用敏感抗生素控制了感染，痰液才能逐渐减少。

这不难理解，痰液是因为感染这些刺激因素而产生的，鼻子里的鼻涕可以通过喷嚏或自然的流出，气管里的痰液则会通过咳嗽的方式排出。要减少痰液，最好的方式当然是消除产生痰液的刺激因素，让痰液不再产生，而不是吃化痰药来把已经产生了的痰化掉。

化痰药需要用吗？

在《父母病了，孩子吃药》这篇文章里，我曾说过，在准备用一种药之前，需要想三个问题：

用这个药有没有好处？

是不是好处大于坏处？

是不是可选药里收益/风险比最高？

如果三个问题都是肯定的，那就可以用，如果任何一个问题是否定的，就不要用。目前市场上的化痰药有很多，从药理机制上大概分4类。[1]

祛痰药：通过增加粘液分泌，以引发更高效的咳嗽，如愈创甘油醚

黏液溶解剂：分解连接粘液蛋白的二硫键，降低粘液的黏度，如N-乙酰半胱氨酸；

黏液促排剂：增加纤毛的传输和咳嗽机制，如溴己新、氨溴索；

黏液调节剂：影响黏液的合成调节，并减少粘液分泌，比如羧甲司坦。

对普通人群来说，用这些药的目的是改善呼吸道疾病痰液带来的不适，但遗憾的是，这些药都没有很好的临床证据支持他们的有效性。

愈创甘油醚是FDA批准的唯一个针对上呼吸道感染和稳定慢性支气管炎痰液相关症状的OTC药物，但也是基于一些早期研究结果，后续的临床RCT试验的结论也不太一致[1,2]。目前在美国也是不建议4岁以下孩子使用的。[3]

N-乙酰半胱氨酸和羧甲司坦的应用主要在成人慢性阻塞性肺病（COPD）上，但临床试验的结果也是不太一致[4,5]。氨溴索（沐舒坦）是溴己新的代谢产物之一，这个药在《为什么不建议用易坦静？》这篇文章里说过，就不多说了。

所以，用药的3个问题，化痰药在第1个问题就得不到肯定答案，既然好处都不能确定，那用药的必要性自然就很小了。现在国内的指南也不建议儿童急性咳嗽使用止咳化痰药了。‍‍‍‍‍‍‍‍‍

当然，以上讲的是普通人群的问题，对一些特殊疾病，比如囊性纤维化（cystic fibrosis, CF）病人，痰液多且不容易排出，是因为痰液里含有一些特殊蛋白导致黏度特别高，而且目前有药物验证过可以明显改善这种状况的，所以可以用，但CF病人在国内极为罕见，不是普通家长要考虑的问题，也不是这篇文章所讨论的问题。

不用化痰药用什么？

看完了前面的这些问题，我们再来看我们最初的问题：不用化痰药，那咳嗽有痰用什么？看完上面的分析，大家可能已经有了答案：首先看产生痰的原因。

如果是病毒感染导致的，比如感冒、支气管炎，包括眼下的新冠感染，你需要做的是等免疫系统控制住病毒感染，然后痰液分泌会逐渐减少，你所需要的可能只是时间和观察。

如果是细菌感染导致的肺炎、鼻窦炎，则需要找医生确认病情并确定是否需要抗生素治疗。

如果孩子是哮喘引起，则需要的是规范的哮喘治疗，通常需要用吸入激素及支气管扩张剂来控制。如果是烟雾或其它刺激性气体刺激引起的，你需要的是让孩子远离这些刺激因素。

同时，我们要知道，对非CF、COPD、哮喘病人的普通人群来说，有痰和咳嗽一样，只是一种症状。所有针对症状的用药，只是改善生活质量，用不用主要看对症状的忍耐度，而不是不用就会有危险的药，更何况化痰药的效果还普遍存疑。

参考资料

[1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5724298/

[2]https://err.ersjournals.com/content/19/116/127.long#T1

[3]https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a682494.html

[4]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716385

[5]Uptodate:Role of mucoactive agents and secretion clearance techniques in COPD.

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