争鸣丨尝试用“破苍蝇拍征”+“包水管征”重读新冠肺炎早期磨玻璃影

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新乡医学院第三附属医院·放射科 关文华

新冠肺炎的大部分患者表现为轻型和普通型；轻型患者临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；而普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。随着防控措施的进一步完善，加之患者自身对新冠肺炎的意识的提高，有理由相信接下来的关键阶段我们影像人的主要任务就是对这种普通型新冠肺炎病例的识别。

新冠肺炎患者主要会表现为CT上的早期表现。普通型新冠肺炎的影像表现，往往符合该病的早期表现。中华医学会放射学分会专家推荐意见第一版提供了详尽的描述：早期表现为单发或多发的局限性磨玻璃阴影、结节，非常淡薄的小斑片磨玻璃阴影或者大片磨玻璃阴影，多数磨玻璃阴影边缘不清，部分边缘清晰。病变多分布于中、下肺野，多位于胸膜下或叶间裂下，或者沿支气管血管束分布。磨玻璃阴影内的细支气管管壁有增厚，可见细支气管的充气支气管征，血管影增粗，边缘欠光整，邻近的叶间胸膜有轻度增厚。部分病变呈亚段性分布的大片磨玻璃阴影，病变内小血管增多，类似于细网格状阴影或“铺路石征”。部分磨玻璃阴影有“反晕征”。

按照推荐所述，摆在我们面前的重要任务就是要正确识别由于新冠肺炎引起的间质性肺炎，而其中重要的征象就是对磨玻璃影的认识和鉴别。

近日阅读了天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科冯靖教授“管外晕”的精辟总结、聆听了北京大学第一医院医学影像科高莉教授《病毒性肺炎的影像学诊断——附新型冠状病毒肺炎的影像解读和鉴别诊断》的精妙讲座，收获多多，重新复习之前接触的病例，深受启发，尝试用更为形象的“破苍蝇拍征”+“包水管征”进行新冠肺炎磨玻璃影的分析。

使用条件：主要适用于早期或和普通型新冠肺炎的筛查，针对发生在肺野外带胸膜下或叶间裂下的磨玻璃影的判断，不适于重症以及治疗后复查病例。因病毒性肺炎多数为间质性肺炎表现，并且相互之间征象存在较多交叉，故发现本征象后，更适合于据此得出“间质性病变为主，病毒性肺炎可能”的影像判断，建议在此基础上紧密结合实验室检查、流行病学调查以及核酸检测。

一、征象示意图

“破苍蝇拍征”示意图：代表了间质向小叶内延伸至肺泡周围，间距为毫米级，即“细小网格”，这种网格不一定是完整的四壁结构，可以为散在的短细条影，如图中所示“破洞”处；而较完整的网格可近似“铺路石征”表现。	“包水管征”示意图：管道内壁不增厚→管腔不狭窄，而外壁增厚，如同包水管表现，未包区域管壁正常，代表了磨玻璃病变内支气管血管束周围的中轴间质节段性增多，而病变近端正常肺野的支气管、血管管壁不增厚  。

二、病理示意图

病理示意图，出自于Michael P. Federle et al. Imaging Anatomy Chest, Abdomen, Pelvis. P109,  2016. Elsevier.并修改标注，便于理解。

三、实战：

男，51岁。CT平扫肺窗显示肺内大片和斑片状磨玻璃阴影，其内微血管增多，细支气管有支气管充气征，细支气管壁增厚。 解读：正常情况下血管和支气管向外周带管径逐渐变细，是否存在周围间质增厚，可以参考同级别的分支进行对比，一般新冠肺炎的支气管管腔并不狭窄。 ——中华医学会放射学分会. 新型冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见第一版 [J]  . 中华放射学杂志,2020,54( 00 ): E001-E001.

男，55岁。CT平扫肺窗显示左肺上、下叶见磨玻璃阴影，左侧斜裂胸膜轻度增厚、模糊（红色框内）。 解读：最初我认为里面的细小条索是增粗、增多的微小血管，得到高莉教授授课的启发，结合我们遇到的病例，进行多平面重建显示这些细小条索并不与血管延续，而且结构长度单位往往为毫米级，因此推测应为肺小叶内肺泡周围的间质成分，即高莉教授提出的细小网格。 ——中华医学会放射学分会. 新型冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见第一版 [J]  . 中华放射学杂志,2020,54( 00 ): E001-E001.

男，49岁。CT平扫肺窗显示右上肺（图13）和右下肺（图14）胸膜下有片状磨玻璃阴影，其内可见有增多的细血管阴影表现为网格样，类似于"铺路石征" ，病变内可见细支气管充气支气管征。 解读：大片状磨玻璃密度影的条件下显示杂乱、不完整的细小网格——“破苍蝇拍征”，其内见肺血管和细支气管“包水管征”。 ——中华医学会放射学分会. 新型冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见第一版 [J]  . 中华放射学杂志,2020,54( 00 ): E001-E001.

实战：男，55岁，武汉旅行史，2020.01.23确诊病例。左肺上叶前段、尖后段片状磨玻璃密度灶，紧贴胸膜，其内短小索条影——“破苍蝇拍征”（棕色），细支气管外壁局限性增厚、管腔不窄——“包水管”征（绿色）、肺血管局限性增粗——“包水管征”（红色）。（新乡医学院第三附属医院）。

实战：男，30岁，2020.02.12.晚急诊病例。发热1天，37.5℃；白细胞数7.77×109/L，淋巴细胞绝对值1.62×109/L，超敏C反应蛋白 49.22mg/L；影像学具备上述“破苍蝇拍征”和“包水管征”征象  ，与临床讨论后定为疑似病例，进行隔离收治，待验证。（新乡医学院第三附属医院）

限于本人积累的资料有限，上述征象更多的是在各位前辈、同道总结的基础上加以推测的，不能说对于确诊新冠肺炎的价值有多大，但是据此发现间质性肺炎的存在，一定有助于减少新冠肺炎漏诊的发生的。真诚欢迎各位同道批评指正。

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