医改倒逼医生药师联合问诊，重塑药师执业模式
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（南方周末记者 郭丝露/图）
作者：南方周末记者 郭丝露 实习生 韩钰泽
联合策划：北京大学第一医院副主任药师、药事网创始人 赵宁
试行联合门诊后，不少患者的第一反应是质疑。“药剂科不就是发药吗？药师怎么也上楼来了？”
但在病种复杂多样、需要多学科知识的慢性病门诊中，医生们发现，“新药层出不穷，研究数据参差不齐，临床药师给的专业建议就非常重要。”
凌晨四点刚过，任建明（化名）房中又传来“砰砰”声，每一声都敲到妻子的心上。
为了抵御帕金森病带来的身体僵硬，这位刚满六十周岁的大学教授每天用锤子将后背敲得通红。他需要同时服用八九种药，每月的重要任务便是去医院药房取药。
药剂科对他来说就是取药窗口，药剂师则是窗口中伸出的一双双手。
现在，这双手的主人们，正慢慢走到台前。
2017年4月，国家卫计委、财政部等联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，多年试点后正式在全国范围内强制取消药品加成。
一夜之间，药剂科从“创收部门”变成了“负担部门”，通过医药代表渠道拿利润赚钱的粗放生存方式不再可行。这也倒逼药剂师主动出击，让自己在诊疗环节中的作用越来越清晰。
一些三甲医院开始试点“医师药师联合门诊”，这种几乎与医药分开试点同时起步的尝试，被认为是探索专业临床药师向药事服务转型的佳例，也是医改新政的“意外收获”。
“零加成其实就对药剂科说了一句话：再这样做就不行了。”山东大学医药卫生管理学院副教授左根永推测，取消药品加成使药事服务转型“至少提速三十年”。
一张桌子，两个人
持续服用多种药物，正成为越来越多国人的生活常态。治几种病的几类药能不能一起吃？过去，面对这个疑问医生们最常规的操作方式是让病人去问问其他科大夫。
“医师药师联合门诊”尝试改变这一切。
在北京大学第三医院（以下简称北医三院）帕金森门诊，诊室中央摆着一张桌子，门诊副主任医师刘娜与主管药师易湛苗分坐左右。医生读片、诊断后，叮嘱用药和其他注意事项的任务，由药师来执行——联合门诊中，选药、用药医生都和药师共同决定。
任建明并没注意诊室里多了一个药师。他只记得，不知从什么时候起，每次从诊室出来，夫妻俩手上都会拿着一个单子，按照早中晚、饭前饭后，用不同的颜色标注出来哪一种药该如何服用。
“今后您早晨或夜间起床的时候要注意稍微慢一点，因为吃这个药血压可能会波动，别摔了或者晕了。”
“这次给您加了一个药，针对的是您晚上休息不好。睡前吃半片就可以了，其他药也可正常吃。”
“这个药记得一定要饭前吃，因为食物里面的蛋白会影响药物的吸收，如果胃内有蛋白含量比较高的食物，效果会差一点。”
每个联合门诊背后都有特定的原因。帕金森病的治疗药物品种繁多，至少有五种以上，加上老年病人合并的高血压、骨质疏松等疾病，病人常规服用的药物常常会达到五到七种。
北京天坛医院（以下简称天坛医院）早在2003年就选择了抗凝门诊进行试点。药师李新刚和心内科副主任医师徐晓薇一人面对一台电脑。李新刚负责的是抗凝药华法林的调配，这是一种传统抗凝药，药效受饮食、其他药物和疾病的影响很大：药效小会发生血栓、药效强则可能发生出血——李新刚的任务就是将药物的标准化数值稳定在特定范围之内。
徐晓薇将联合门诊中医生和药师的关系总结为“相互弥补”。“面对面坐着，我们随时可以商量，不然病人很容易说：药师是这么说的，医生是这么说的。”
在北医三院房颤抗凝门诊，主管药师董淑杰和心内科副主任医师李蕾则开始逐步摸索华法林之外新型口服抗凝药的使用技巧。
“比如，某种药物的说明书上注明肌酐清除率30ml/min以下禁止使用，但我们发现一些病人40ml/min以下时使用，就已经发生不良反应了。”李蕾说，在病种复杂多样、需要多学科知识的房颤抗凝门诊，自己已经和董淑杰捆绑在了一起：“新药层出不穷，研究数据参差不齐，这时，临床药师给我们的专业建议就非常重要。”
2013年，首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科主任医师白文佩开展月经病、更年期的联合门诊时，首先想到的就是加入药师——更年期病人涉及妇科、心血管科、内分泌科等多种学科，用药背景更加复杂。
于是，临床药师栗芳加入了白文佩的团队。现在，每周五上午的联合门诊上，她都要给患者讲课、咨询，感觉自己“有了发展方向”。
病人也感受到了更好的服务：“以前大夫忙忙叨叨把我打发走了就完事了，现在竟然会有人耐心告诉我。这对病人是个很好的安慰。”
医改的“意外收获”
山东大学医药卫生管理学院副教授左根永告诉南方周末记者，早在20年前国家就曾呼吁强化药事服务的概念，但药剂科安于执行自己的“创收”角色，缺乏转变动力。
上世纪五十年代，政府将药品加成明确为15%，目的是弥补公立医院收入不足，药剂科创收大多通过渠道提成。“长此以往，药师也把自己当做卖药的，而不是为患者服务了。”左根永说。
执业药师主要负责审核处方，以及指导患者用药、解答咨询，但在绝大部分医院，医嘱是不审核的。从教育体制看，大药学之下，制药学、药代动力学是主流。2000年，北医三院有了第一个以临床药学为研究方向的药师。但该院药剂科主任药师杨毅恒告诉南方周末记者，当时药师只是医生“小助手”的角色：临床问题就帮忙查询，看不到患者，更像是“信息药师”。
“如果你去问医生，你觉得药师有价值吗？我认为很多人都会说没有价值。”白文佩对南方周末记者说，“他们没有这个意识，医生的兴奋点也不在这。”
医改搅动了这一潭死水。
2017年4月，国家卫计委、财政部等联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，意味着全国公立医疗机构将彻底告别以药补医的时代。
外界的讨论多关乎医事服务费和药品价格，但对药剂科来说，取消药品加成直接将药剂科的底牌收走——药剂科从创收部门变成了“累赘部门”。
2012年是李新刚加入天坛医院的第一年，当时就有传言说药品会被托管出去，让他觉得心里“特别没底”——自己好不容易进了医院，难道马上要成“公司”的人？
“一定要有所改变。”2013年，李新刚转为临床药师，开始有意识地逐步加入到医生和护士的团队里。
但困难仍有不少。试行联合门诊后，第一关便是患者。病人挂号看不到药师名字，进诊室一瞅：怎么多了一个人？
一些患者得知诊室里坐的是药师后，第一反应是困惑：“药剂科不就是发药吗？怎么上楼来了？”
这就需要医生在问诊前解释：这位是药师，你有什么用药问题都可以问他——但整个过程由医生主导，药师没有主动权。
天坛医院的做法是在药师和医生之间摆上一块小牌子：药师医生联合门诊。但也有患者向南方周末记者表示：“我挂大夫的号肯定问大夫，问他（药师）这多不好。”
2016年11月，北医三院的房颤抗凝联合门诊开始正式运行。第一次联合门诊，并非真正的“联合”——董淑杰搬着小板凳坐在李蕾旁边，间或回答医生问题，提出用药建议。
一个下午的门诊结束后，李蕾对她说：下星期我给你申请一台电脑。
“有为才有位。”杨毅恒并不讳言药剂科仍处于从弱势科室慢慢成长的过程中，“传统门诊药师的一线学习能力比临床医生还弱很多，但临床药师的学习能力与临床医生已经不分伯仲。”对于现在的困境，他的态度是“继续努力”。
药师的主动出击在左根永看来，是一种“很聪明的做法”：“他们得先进入诊疗体系，和医生对上话。否则，在医院里会一点存在感没有，改革之下医院里直接开除这个人都没关系。”
政策制定者也很快意识到取消药品加成对药剂科转型的影响。
2017年7月12日，国家卫计委官网发布了《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求探索转变药学服务模式，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。
一米的距离
在美国医院的交流学习，让董淑杰第一次看到了由药师主导的抗凝门诊：诊室里，董淑杰作为实习学生，每天搬个小凳子，坐在出诊药师身后一米处观摩药师门诊服务。
“不知道这一米远的距离，中国要走多少年。十年抑或更久？”这是当时她在诊室里最常想的问题。
2009年至2016年期间，中国执业医生与执业护士的增幅分别为37%与89.1%，但执业药师的增幅仅为28.4%。增幅上的差距主要基于两个原因：药师法律地位尚未确立、服务价值亦未得到量化。
迄今为止，药师的专业资格在医院仍处于尴尬的境地——医生的执业医师证来自卫计系统，药师的执业药师证来自药监系统。临床药师的专业资格在医院处于尴尬的境地。
这就导致药师在看诊过程中无法获得任何处方权。
中国《处方管理办法》第五条规定，经注册的执业医师在执业地点才取得相应的处方权。而药师的培养体系中，并没有获得执业医师资格证的要求。
开药时，“联合门诊”的药师会用医师的账号登录，药方打印出来再交给医师签字确认，对每一个病人，这种处方的传递会经过两到三次——南方周末记者了解到，这是目前许多联合门诊的做法。
患者家属王芳也说，自己对药师开的处方还需要“考虑考虑”：“毕竟医院是治病的地方，如果药剂师来调整，其实就是药剂师来给你看病了。”
而在西方国家，药师通过各种方式获得处方权。美国药剂师能通过医生授权独立开具处方，年收入最高15万美元以上。加拿大是限定模式，药师可以开具糖尿病、高血压等慢病的处方。英国则采取目录模式，在目录中的药物药师可以直接开具。
合理评估药师服务的价值也是个问题。李新刚每接诊一位病人，能够得到五块钱奖金。但对更多联合门诊的药师来说，出诊产生的工作量并不能得到量化。
早在2012年，重庆市就在全国率先实施药事服务费，但随即被叫停。2017年9月1日，福建省三明市增设药事服务费并明确收费标准，被业界津津乐道：门诊药事服务费为每人次10元，中药饮片调剂药事服务费为每人次30元，由统筹基金全额承担。
2017年5月，国家卫计委办公厅所发的《中华人民共和国药师法（草案征求意见稿）》开始在药师圈内流传，征求意见稿中明确提出：药师执业活动属医疗行为，提供的药学专业技术服务应当收取相应的药事服务费用。
不过，十个月过去，药师法却没了下文。2018年全国“两会”期间，有人大代表再次建议加快药师法立法进程，充分发挥药师在合理用药中的协同作用。
2018年全国两会前夕，国家卫计委体改司司长梁万年对专家设立药事服务费的呼吁进行回应。梁万年认为，药事服务费其实早已被设计在医事服务费当中，至于其是否能够反映药师价值，目前尚且难以确定。“改革是循序渐进的，需要挤压空间，逐步调整。”
“药师法只能解决药师的合法性问题，这个职业能不能被社会认可，是需要一个个药师一步步做起来。”左根永说，药剂科角色的转换可能会花费20年，甚至更长时间。
（本文首发于2018年3月22日《南方周末》）
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