今天的文章来自我们的老朋友——小马理赔。
还不知道小马理赔是什么？那你可千万得了解下，尤其是已买过保险的，不然很可能错过一个贴心好用又专业的理赔协助服务👇
经手过无数案件，收锦旗收到手软的他们，手上有一大把理赔素材，每篇科普文章都是活生生的教科书，必须仔细阅读牢记于心的那种。像今天这篇提到的，也是实操中常见的拒赔原因。也希望大家看了这篇文章后，不会再遇到同样的问题（当然，还是用不到理赔最好~）买保险最关心的一个问题就是理赔，不乏有部分客户，材料也齐全、出险情况也符合保障范围，但是为什么还是不能获得理赔款呢？对于买了保险的朋友来说，却不能病急乱投医。每当看到客户因为医院等级不符，被保司拒赔的案例时，小马都会为客户感到惋惜！如果能早一点给大家科普，也许就能减少这部分客户不必要的损失。
今天，小马就来给大家讲讲关于保险条款的“医院限制”，帮助大家避开这个坑。对患者来说，什么地方看病都是看病，最多不过医院好坏的问题，为什么保险公司会有所要求呢？保险公司除了对医疗机构基本级别有约定外，也会有自身签约的定点医院。保险公司约定的医院相对来说比较正规，医疗水平有保证，对病人和保险公司来说都是更好的选择。有些民营医院收费高而且乱收费，以此来牟取暴利，给保险公司带来了沉重的负担，不利于保险公司的正常运行。而公立医院作为政府设立的医院，收费有严格约定，价格公正，合理用药，对保险公司来说无疑是最好的。所以大家在治疗的时候也要遵医嘱，医生说如何治疗就如何治疗，防止理赔纠纷。我们经常看到医患联合恶意骗保的事情发生，为了防止恶意骗保，保险公司只能限定条件。不仅限定医院还要限定地区也是因为这个原因，保险公司除外的地区应该是经常有“群体性骗保”，是骗保的重灾区，被列入了保险公司的理赔黑名单。2023年3月，中国政府网发布的《2022年卫生健康和体育》显示：全国共有医疗卫生机构103.3万个，其中医院3.7万个，其中：公立医院1.2万个，民营医院2.5万个。 |
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| 政府设立，纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。（解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的医疗服务体系主体，收费有严格的规定。） |
| 非政府公办，具有私人性质的医院，也称为私立医院。（可根据病人需求和医疗市场的变化，随时调整服务项目和服务价格，费用会相对很高。） |
政府部门依据医院的综合水平，对医院等级进行了划分：按照医院不同的任务和功能不同的技术质量水平和管理水平、设施条件将医院分为三级(一、二、三级)十等(每级医院分甲等、乙等、丙等，三级医院增设特等)。不难看出，无论是公立医院，还是私立医院，都可以参加等级评定，分为一、二、三级，等级越高，说明医院综合实力越强。我们普遍认为叫“二甲”、“三甲”的医院，肯定是公立医院。其实，只要达到评级标准，私立医院也有“三甲”。举例：像XX市人民医院、妇幼保健院等市级医院，一般是三级的公立医院，基本都符合保险条款；而xx市xx镇区的人民医院，一般是二级的公立医院，也是符合保险条款的。还有，像医院发票章显示为:“xxxx有限公司”、“xxx集团”或发票为增值发票，一般也都是私立医院，不符合要求。小马理赔提醒：
我们看病之前，一定要先看看保险合同中对医院要求的条款，以免引起不必要的理赔麻烦和损失。
说到这里，可能有人会有这样的疑问：“我看病的医院在二级以上公立医院，保司却说医院不在保障范围内，合理吗？”合理！
我们来看个案例：
客户陈先生（化名），不慎摔倒致头部受伤，在洛阳市一家三级公立医院看病，被医生诊断为“脑震荡”，需要住院治疗。
因为购买了“某综合意外险”，他并不担心治疗费用。但令他没想到的是，出院后他把花费4500余元的理赔材料递交保司后，却遭到了拒赔。
拒赔理由：洛阳市中心医院被纳入了保司理赔黑名单，并且合同中有明确说明，因此不予赔付。
（某意外险投保须知内容）
虽然陈先生就诊医院符合二级以上公立医院的要求，但就诊医院却在理赔黑名单内。
所以，对于买了保险的朋友，看病就医时一定要先看看哪些医院或地区上了保险公司理赔黑名单。
看到这里，你是不是觉得：当命悬一线的时候，根本没时间考虑去指定医院，这样的情况下，保险不能赔，是不是太不近人情了。关于这一点，《保险法司法解释（三）》第二十条里明确规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”就是说，如果被保险人没有在保险公司规定的指定医院就诊，保险公司有权拒赔。
但是，出现紧急就医的情况，无论是不是“二级以上公立医院”，还是被列入“黑名单医院”，是否能赔，最终还要以保司的通融政策为准。
毕竟事关人命，就医治疗应摆在第一位，其次才是医院的选择。我们来看下买了重疾险、医疗险、意外险、要去哪些医院就诊才能顺利理赔 ？其实，不管是重疾险、还是医疗险、意外险，一般保险公司都会要求二级及以上公立医院。值得注意的是，就医前要留意保险公司条款中涉及的医院要求。特别是医疗险和意外险，一般在《投保须知》中会写明除外的医院，因为每家保险公司对医院的限定会有不同，大家在买保险的时候，一定要先了解清楚，避免发生理赔纠纷甚至拒赔。如果不确定就诊的医院能否报销，可以致电保险公司确认；也可以通过 “国家卫生健康委员会” 官网或公众号 “健康中国” 查询医院等级。本期关于医院等级的科普，希望帮助大家了解一些理赔的门道，让保险真正发挥作用。注明：本文为小马理赔用户真实案例，图片来源：中国政府网、保单条款截图。小马理赔：我们希望您永远没有用到我们的时候，但凡您有不时之需，我们必将全力以赴！