如何避免低级错误？杨冬：律师也需要一场清单革命！

1935年10月30日，美国俄亥俄州代顿莱特机场，一场飞行比赛，参赛选手是两大公司研制的下一代远程轰炸机，波音公司VS马丁与道格拉斯公司。

波音公司的299型轰炸机是全球第一款全金属机身4发轰炸机，优势明显。一架299型轰炸机在一群高级军官和公司高管的目送下呼啸着冲向跑道的尽头，略一抬头便腾空而起，以大仰角迅速爬升至100米的高度。突然之间，飞机就像一个醉汉一样倒向一侧，随即失速坠地，发生了巨大的爆炸，包括试飞员希尔少校在内的两人不幸遇难。

调查结果显示，这起事故并不是机械故障引起的，而是因为人为失误造成的。研发人员为飞机设计了一套全新的控制面锁定机制，由于忙于各种操作，希尔少校忘记了一项简单单很重要的工作，对升降舵和方向舵进行解锁。

波音公司的新飞机被认为太过复杂，以致无法单人操控，军方只能选择购买马丁与道格拉斯公司设计的较小的轰炸机。

一些坚持认为299型轰炸机操控性没有问题的专家和一群试飞员聚在一起出谋划策，他们编制了一份飞行员检查清单，把一些对飞行员而言简单得不能再简单的操作步骤浓缩到一张纸上。

自从这一看似愚蠢的飞行清单投入使用以来，299型轰炸机无事故安全飞行里程达到了290万公里，最终美军共订购了1.3万架299型轰炸机，这些成为了二战中美军的关键空中力量的轰炸机就是外号“飞行堡垒”的B-17。

葛文德医生用B-17的故事告诉我们清单的力量，我向大家推荐他的著作《清单革命》。

阿图·葛文德，波士顿布里格姆妇女医院普外科和内分泌外科医生，哈佛公共健康学院、哈佛医学院教授，美国麦克阿瑟奖获得者，著有畅销书《医生的修炼》、《医生的精进》、《最好的告别》。

《清单革命》是葛文德医生关于如何避免低级错误的一本著作。葛文德医生认为，人类的错误主要分为两类，一类是“无知之错”，一类是“无能之错”。“无知之错”是因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误，“无能之错”是因为我们掌握的正确的知识，但却没有正确使用而犯下的错误。现代世界要求我们重新审视被称为专业的东西，专家也会犯错，他们也需要帮助。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项，在麻痹大意中会故意跳过一些明明记得的步骤，而清单能帮助我们防范此类错误。

知识，早已让我们不堪重负。请承认，我们每个人都会犯错；请承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。律师同行们对作者的这段话是不是深有体会？会见结束后发现一个关键问题忘记核实了，下午6点多想起今天应该给法官打个电话，走进法庭突然发觉律师袍留在了办公室……

《清单革命》第一部分阐述了清单革命是一场观念革命，要承认我们都会犯错，清单是避免犯错的有效手段，清单不是操作手册，要关注“关键点”而非“大而全”。

《清单革命》第二部分论证了清单的行事原则，简单、可测、高效是清单关键要素。优秀的清单往往非常精确、高效、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用，它们不会把所有操作步骤都列出来，它们只是提醒那些即使是资深人士也可能会遗忘的步骤。

《清单革命》第三部分希望让清单成为一种习惯，这种习惯能让我们超越复杂性。清单能够让我们保持冷静而睿智的头脑，确保在必要的时候得到所需的重要信息，系统地进行决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

这个世界需要一场清单革命，律师行业也需要一场清单革命。

我推荐大家抽空读读葛文德医生的《清单革命》。

》》作者简介

杨 冬，江苏东台人，江苏三法律师事务所合伙人（派驻江北分所），三法刑辩中心主任，江苏省律协刑事法律专业委员会副主任。政协南京市委员会委员，曾获得南京市十佳律师。

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