新势例·病例分享第2期 | 肺腺癌脑转移患者辅助治疗获益超21个月
肿瘤分子诊断技术的快速进步使患者获得更长的生存期，为促进临床优秀病例分享和经验交流，世和基因重磅推出“新势例·精无止境”病例分享专栏，优秀病例将陆续整理以供临床交流学习。
专家简介
陈石 医生
江苏省中医院呼吸科副主任医师，医学博士
世界内镜协会会员
江苏省医师协会呼吸分会内镜学组委员
江苏省老年学会中西医结合诊疗专委会委员
病例概要
患者李某某，男性53岁，职员，体检胸部CT发现肺部多发病灶。
2019.02.20
胸部CT结果
1、左肺下叶背段实性结节，考虑周围型肺癌可能，建议穿刺；右肺上下叶磨玻璃结节，其中右肺上叶后段者较大，考虑肺癌可能性大。
2、左肺上叶陈旧性结核；右肺中叶小气囊。
3、胸椎退行性病变。
初始胸部CT
2019.03—05
行肺癌根治术+NGS检测
建议患者肺穿刺明确诊断，患者表示愿意直接切除。考虑到手术风险，患者先行切除右侧病灶，再切除左侧病灶。
2019-03-15全麻下行单孔胸腔镜下右上肺腺癌根治术；术后诊断为右肺腺癌IA期（pT1N0M0）。
2019-04-17全麻下行单孔胸腔镜下左下肺癌根治术；术后诊断为左肺腺癌Ib期（pT1N0M0）。
术中冰冻病理诊断：左下肺楔形切除标本腺癌，右上肺楔形切除标本腺癌。
病理检测结果
2019-04PD-L1低表达。世和基因NGS检测未见EGFR、ALK、MET、ROS1突变，见KRAS突变。综合临床表现及上述检测结果，患者术后行化疗治疗。
NGS检测结果
2019-05-28术后胸部增强CT显示：右肺术后改变；左肺术后，左侧少量胸腔积液，较前2019-05-09胸部CT吸收减少；左肺上叶陈旧性结核；纵隔内多发小淋巴结，较前相仿；右肺下叶小结节，目前未见不良征象，建议随访复查。
术后胸部增强CT
2019.06—11
行术后化疗
2019-06-09化疗具体方案：培美曲塞0.8g d1+顺铂40mg d1-d3。
2019-11-26患者完成评估，未见新发转移灶，治疗结束后门诊随诊。
2020.03
病情恶化，NGS辅助诊断
2020-03-11患者时感头晕，驾驶偏向，导致车祸，来院就诊时出现了颅内高压症状（恶心、呕吐、头痛）。
2020-03-12胸部CT较前变化不明显。
2020-03-13颅脑磁共振增强示：右侧颞叶和左侧顶叶病灶，考虑转移瘤伴周围脑实质水肿。
颅脑磁共振增强示
患者入院后进行放疗等紧急治疗，并做世和基因NGS检测进一步鉴别脑部转移灶来源。
治疗经过
患者两次手术后的病理以及脑脊液结合血液的NGS结果分析：组织1是2019-3-19右上肺，组织2是2019-4-17左下肺，脑脊液与组织2基因图谱基本一致，怀疑是左下肺转移。
NGS检测结果
2020.04.24—2021.08.31
行放疗（R）+化疗（C）+抗血管生成治疗（A）+免疫治疗6个月
患者术后转移，除了局部放疗外，患者TMB较高，属于免疫治疗优势人群，FDA优先审核TMB-H作为K药单药治疗的适应症。另外该患者检测到FAT1突变，之前研究表明：FAT1作为一个重要抑癌基因，其突变会提升患者免疫获益率，而且FAT1突变和临床获益的相关性，独立于TMB水平。
NGS检测结果
KEYNOTE-189和KEYNOTE-042两项研究启发我们对患者进行免疫治疗，同时考虑到患者经过4周期的培美曲塞术后化疗才出现转移，存在培美曲塞治疗效果不佳的可能，之后将联合方案中的化疗药物调整为白蛋白紫杉醇，同时加入了对肺腺癌效果较好，也更容易透过血脑屏障的抗血管生成药物贝伐珠单抗，最终确定了治疗豪华方案：放疗（R）+化疗（C）+抗血管生成治疗（A）+免疫治疗（I）。
KEYNOTE-189和KEYNOTE-042两项研究
2020-04-24、2020-05-15、2020-06-12、2020-07-08、2020-08-03、2020-08-31行化疗、免疫治疗联合抗血管生成治疗，具体方案为：帕博利珠单抗200mg d1+贝伐珠单抗注射液800mg d1+注射用白蛋白紫杉醇400mg d1；2020-08-04胸部CT显示病灶减小。
胸部CT
2020.10.10—2021.12.27
行免疫联合抗血管生成维持治疗15个月
患者具体维持治疗方案为：贝伐珠单抗注射液800mg D1+帕博利珠单抗200mg D1。
2021-02-22胸部CT较前相仿，无新发病灶。
胸部CT
2021-02-25颅脑磁共振增强示：右侧额叶岛盖和左顶叶转移瘤，右侧额叶岛盖结节较前相仿，左顶叶转移瘤较前缩小。
颅脑磁共振增强示
2021-11-23胸部CT：两肺术后改变，右肺散在肺气囊；右肺下叶磨玻璃结节，较前相仿，纵膈肺门小淋巴结，较前相仿。
胸部CT
2021-11-23颅脑磁共振增强示：右侧颞叶转移瘤较前大致相仿（2021-08-04），左顶部楔前皮层小病灶未见明确显示，右侧顶部蛛网膜囊肿。双侧额叶皮层下小缺血灶。
颅脑磁共振增强示
病例小结
患者诊疗过程
患者为双侧肺腺癌术后患者，常规术后化疗后出现脑转移，采取放疗化疗、免疫治疗联合抗血管生成治疗控制病灶。正所谓“黄沙百战穿金甲，不破楼兰终不还”，抗肿瘤治疗，给患者带来了生的希望！
点评讨论
福建医科大学附属第二医院 杨栋勇教授
这名患者后续很快出现脑转移，说明前期肺腺癌存在早期微转移的可能性。通过世和基因大Panel对脑脊液进行检测，检出TMB-H为后续免疫联合化疗提供了依据。基因检测后发现脑肿瘤与肺部肿瘤图谱一致，说明肺癌脑转移患者脑脊液检测对于临床医生诊断和治疗有重要提示作用。
台州市中心医院 朱君飞教授
肺癌病理微乳头类型的患者术后复发率达到80%以上，无论是IA期还是IB期术后复发率都很高。该病例发现脑转移后，通过基因检测持续监测进行对症治疗，可能是这个原因，让患者获得了较长的生存。
宁波大学附属人民医院 王华英教授
这是一个双原发肺癌的病例，通过脑脊液基因检测结果发现脑部是从左侧肺部转移过来。这个患者驱动基因阴性，后续治疗采用免疫加化疗的方案效果很好。对于呼吸科穿刺小标本PD-L1表达偏低，并不一定能代表全身PD-L1表达的平均水平，所以PD-L1表达低的患者，可能免疫治疗联合化疗也是有效的。
南昌大学第二附属医院 徐华教授
IIIB期病人选择同步放化疗之后用免疫治疗维持，还是免疫加化疗然后免疫治疗维持，可以根据患者身体状况去选择。对于PD-L1低表达的患者如何选择免疫治疗方案也是临床要考虑的问题。这类患者临床生存期一般不超过1年，但是该患者生存期超21个月，表明全程精准诊疗持续干预对于延长生存期可能是非常有价值的。
作者：Emily 审核：坎德尔的海兔 排版：Moro
世和基因致力于肿瘤精准医疗、伴随诊断及临床转化研究，为医院提供一站式NGS解决方案；中国独角兽企业
NGS及液体活检实验室获CAP / CLIA / ISO15189三重国际认证，197次通过国家卫健委临检中心室间质评
公司核心技术人员参与发表以及公司参与临床研究项目发表SCI论文共420多篇，总影响因子(IF)超3500分；2020年度江苏省科学技术二等奖：“肺癌精准医学高通量测序检测技术的创新与产业化”项目；拥有发明专利22项（其中境内20项），其中形成主营业务收入的发明专利19项
2018年，公司研发的“EGFR / ALK / ROS1 / BRAF / KRAS / HER2基因突变检测试剂盒（可逆末端终止测序法）”获得国家药监局注册审批，系国内同期首批获准上市的肿瘤伴随诊断高通量基因检测产品之一
基于ATG-Seq等液体活检技术的CALIBRATE系列多癌种围术期大型临床研究成果相继发表。2021年5月，前瞻性多中心早中期肠癌术后ctDNA MRD大型临床研究（CALIBRATE-CRC）成果发表于J Hematol Oncol（IF=23.2）；2021年9月，液体活检预测直肠癌新辅疗效的大型临床研究（CALIBRATE-RC-nCRT）成果发表于PLoS Med（IF=11.6）；2021年11月，前瞻性早中期肺癌术后ctDNA MRD大型临床研究（CALIBRATE-NSCLC）成果发表于Nature Comms（IF=17.7）；2022年5月，ctDNA预测局晚期NSCLC精准放化疗疗效大型临床研究（CALIBRATE-LC/EC-CRT）成果发表于Mol Cancer（IF=41.4）
基于MERCURY多组学液体活检技术的DECIPHER系列多癌种早筛研究成果相继发表。2021年10月，大型肠癌早筛临床研究（DECIPHER-Colon）成果发表于J Hematol Oncol（IF=23.2）；2021年12月，大型肝癌早筛临床研究（DECIPHER-Liver）成果发表于Hepatology（IF=17.3）；2022年6月，国内首个大型泛癌种早筛研究（DECIPHER-Multi）成果发表于Mol Cancer（IF=41.4）；2022年6月，大型肺癌早筛临床研究（DECIPHER-Lung）成果发表于eBioMedicine（IF=11.2）
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