致8人遇难、1名消防员牺牲的大连“12·31”火灾调查：人防物防环环缺失最终致灾
2021年12月31日上午，辽宁省大连市沙河口区鞍山路104号新长兴市场地下二层发生火灾，造成8人死亡，1名消防员牺牲。事故发生后，记者随火灾事故调查组进入火灾现场拍摄，梳理并还原了起火、成灾经过。
记者在火灾现场内部进行采访时看到，在地下二层最初起火的这间新建冷库内，所有的物品几乎全部被烧毁，只剩下一副副铁架，墙面和屋顶都是烟熏火烧后的痕迹，地面上可以清晰看到焊枪和多根散落的焊条以及残存的电焊焊渣。
应急管理部消防救援局防火监督处副处长王天瑞：在焊货架的时候，这个货架离聚氨酯泡沫层也是非常近的，也就是两厘米。
火灾原因调查员在调查中发现，该单位违规在地下二层设置冷库，电焊施工作业人员无证上岗，没有办理动火审批手续，也没有配备相应的灭火器具。事发当时，没有电焊施工作业证的工人吴某在冷库内西北侧焊接钢制货架，发现焊点处墙面聚氨酯保温材料有火苗，随即吹灭，并继续电焊。后来，吴某发现上方的聚氨酯保温材料也被点着，并且火势逐渐蔓延扩大，随即跟另一名无证作业人员撤离现场。
火灾原因调查员在勘察中发现，作业现场既没有配备灭火设施，也没有专人看守，发生火灾后，工人们也没有及时组织扑救，任由浓烟烈火肆意蔓延成灾，最终使小火酿成大灾。
应急管理部消防救援局防火监督处副处长王天瑞：按当事人的供述，高温的焊搭直接引燃了聚氨酯泡沫。当时他用嘴吹了一下，把这边周边（的火）吹灭了，结果（火势）蔓延到上面没有扑灭。经过我们综合分析认定，是由于这个冷库施工人员违章违法电焊引燃了墙上的聚氨酯泡沫所致。
地下建筑由于其功能复杂，存在通风采光排烟差、人员疏散和火灾扑救难度大等特点，而事发时产生的“夺命”浓烟迅速从地下二层扩散，很难想象当时这里的人们到底经历了什么？记者调取了事发地下二层周边的多个公共场所视频还原了大火和浓烟蔓延经过。
事发地下二层的一个公共场所视频显示：事发当天上午11时05分35秒左右，几名工人正在地下二层一间冷库旁边的电梯口忙碌着。此时，上部缝隙隐隐约约有烟气向外飘出，其中一人好像觉察到了什么，叫来不远处的一名男子查看四周的情况，然而一阵阵烟雾扩散，并没有引起他们的注意，又若无其事地向四周看了看，殊不知，危险正在向他们袭来。过了将近一分二十秒（11时06分55秒左右），浓烟越来越大，很快就充斥了整个画面。
几乎就在同一时间段里，在地下二层另一侧的冷库区，一名男子推着货物从正面走了过来，这时一阵阵浓烟已经从梁柱上面慢慢翻腾涌出。男子走到拐角处时缓慢停了下来，深吸了一口烟，并向四处看了看，似乎觉察到了什么。然而他在短暂扫视了四周后又继续将货物往前推，不到一分半钟的时间，滚滚浓烟已经蔓延开来。
火势和浓烟蔓延迅速，造成地下二层毗邻的4个冷库过火，过火面积约1009平方米，地下二层其他部位烟熏，地面上被火烧过的各种物品横七竖八、一片狼藉。记者沿着烟熏的痕迹来到停车场，发现地下二层的停车场地面、墙面、顶部均被烟火洗劫过，停在停车场内的车辆外部满是烟熏过后留下的烟尘。
应急管理部消防救援局防火监督处副处长王天瑞：我们的消防员（从）一楼进到负二楼，在伸手不见五指的浓烟当中要摸索前行、破除很多的障碍、在黑暗中行进200米，甚至更远才能找到被困群众。
消防员到场后分成多路进入地下二层内部控制火势，并搜寻营救火场被困人员。经过3个多小时的紧张灭火和搜寻营救，大火被扑灭，消防员陆续从地下二层搜救出27名被困人员，其中8人不幸遇难，5人受伤，另有1名消防员在搜救被困人员过程中，不幸牺牲。
据了解，大连新长兴市场于2015年12月30日搬迁开业，是大连最大的二级农副产品批发市场和大连市区内最大的水产品批发市场，该建筑地上一至三层为新长兴市场，四层以上为8栋商住楼、写字楼，地下两层建筑面积48600㎡，其中地下一层为停车场，地下二层为停车场、冷库和海鲜清洗区。事发时，有很多商户跟顾客在地下二层没有及时逃生撤离，陷入了危险之中。
火灾原因调查员在事发现场勘察发现，起火的这间冷库西北角燃烧呈明显向上、向外蔓延特征，且远离此处聚氨酯保温材料燃烧残留物逐渐增多，西北角地面坍陷，烟熏明显重于其它部位。而聚氨酯保温材料燃烧后产生大量高温有毒烟气，高温烟气从起火的冷库门扩散出去后，便没有任何阻挡，直接进入地下二层的公共区域，并导致火势和浓烟进一步扩大。
应急管理部消防救援局防火监督处副处长王天瑞：当时施工人员在里面违章施工，发生火灾后，他自己迅速逃跑，没有把这个门关上。所以烟气通过这个门，迅速传到了整个过道，蔓延了整个（地下）二层，很快传到了整个负二层地下空间。
通过梳理公共场所视频发现，事发当天上午，很多商家在地下二层忙碌着，一些商户和顾客正准备从地下二层的停车场内驾车离开。画面中，几名商家正在清洗整理货物，此时，上部逐渐有烟气从顶部向下飘出，三十秒后，烟气逐渐扩大，现场有人好像发现了烟雾蔓延，便起身向四周察看，但他们并没有选择立即逃生和报警，而是在烟雾笼罩下继续归整周围的货物，在随后的两分多钟时间里，现场的电源关闭，周围的商户才陆陆续续逃离现场，烟雾蔓延扩散的面积也越来越大。
另一个公共场所视频显示，一名群众拿手机打着光从浓烟蔓延的方向跑了出来，此时的烟雾犹如脱缰的马，不受任何束缚，肆意蔓延扩大，周围的几人见状在慌乱中四处逃离，三分半钟后，浓烟将整片区域覆盖，此时处在地下二层的人员瞬间全部置身于危险之中。
应急管理部消防救援局防火监督处副处长王天瑞：大量的冷库都使用这喷涂的聚氨酯的保温材料。一个是燃烧速度快，实际就是固体的汽油，人的逃生时间很短；第二个它会（产生）大量的有毒气体，造成人员瞬间死亡。
火灾原因调查员事后调查了解到，冷库内的装修材料大多为聚氨酯泡沫材料，引燃后会迅速蔓延，短时间内形成大面积燃烧，并且产生大量有毒烟气迅速扩散。遗憾的是，事发时，消防控制室操作人员在确认火情后，未在第一时间将系统运行调至自动，致使自动消防设施未及时启动。处在地下二层的工作人员发现火情后没有采取有效的灭火措施，慌乱中盲目逃生，也没有及时通知人员疏散。当地下二层的人员发现火情进行逃生时，已经被浓烟堵了逃生之路，只能在浓烟中摸索前行，最终因吸入大量有毒气体导致窒息死亡。
就这样，单位管理缺失，人防物防环环失守，火灾发生后使两万多平方米的地下二层建筑空间处于不设防状态，任由浓烟烈火肆意蔓延成灾，最终酿成悲剧。目前，相关善后工作正在有序进行。
消防控制室应急处置程序
在火灾报警控制器发出警报、接到报警电话等火警信息或视频巡控发现烟气、明火等异常情况，值班人员应分工明确，按照“四快”处置原则迅速启动应急处置程序（快速确认火情、快速组织疏散、快速调集力量、快速启动设施)。
一、快速确认火情。值班人员收到火警信息或视频巡控发现异常情况，应结合分工情况立即同时开展以下动作：
（一）查看火灾报警控制器及CRT显示的火警信息，通过电台、电话等最快捷通讯方式，调动报警点位就近值班巡视人员及员工在1分钟内到场确认，反馈中控室并形成首批灭火救爰力量；
（二）通过视频监控系统查看报警点位情况进行确认。
如确认为误报火情，立即核实情况并反馈维保服务单位，复位系统至正常运行状态。
二、火情确认后，消防控制室值班人员应结合分工立即同时开展以下动作：
（一）快速调集力量：拨打“119”火警电话报警，报警时应说明着火单位地点、起火部位、着火物种类、火势大小、报警人姓名与联系方式，与到场扑救消防救援站保持沟通；调集本单位微型消防站人员就近携带器材装备在“3分钟”内到场处置，形成第二批灭火救援力量；通知电力、给水、排烟、燃气等工程技术人员到场协助处置。
（二）快速组织疏散：快速启动单位内部应急疏散和灭火预案，利用消防广播和视频监控系统，配合现场救援力量引导人员快速、有序疏散；操作消防联动控制器迫降电梯至建筑首层，确认消防电梯处于正常状态。
（三）快速启动设施：逐一确认报警区域自动灭火系统、应急照明、防排烟设施、防火卷帘等自动消防设施启动状态，确保处于正常工作状态；联动工程技术部门检查确认应急电源、柴油发电机、消防水泵、配电室等重点部位人员到岗和设施启动运行情况，并持续加强关注。
a）指挥机构由总指挥、副总指挥、消防归口职能部门负责人组成，负责人员、资源配置，应急队伍指挥调动，协调事故现场等有关工作，批准预案的启动与终止，组织应急预案的演练，组织保护事故现场，收集整理相关数据、资料，对预案实施情况进行总结讲评；
b）通信联络组由现场工作人员及消防控制室值班人员组成，负责与指挥机构和当地消防部门、区域联防单位及其他应急行动涉及人员的通信、联络；
c）灭火行动组由自动灭火系统操作员、指定的一线岗位人员和专职或志愿消防员组成，负责在发生火灾后立即利用消防设施、器材就地扑救初起火灾；
d）疏散引导组由指定的一线岗位人员和专职或志愿消防员组成，负责引导人员正确疏散、逃生；
e）防护救护组由指定的具有医护知识的人员组成，负责协助抢救、护送受伤人员；
f）安全保卫组由保安人员组成，负责阻止与场所无关人员进入现场，保护火灾现场，协助消防部门开展火灾调查；
g）后勤保障组由相关物资保管人员组成，负责抢险物资、器材器具的供应及后勤保障。
预案编制注意事项：
疏散引导行动应与灭火行动同时进行。
设有自动消防设施的单位，应要求自动消防设施设置在自动状态，保证一旦发生火灾立即动作；确有特殊原因需要设置在手动状态的，消防控制室值班人员应在火灾确认后立即将其调整到自动状态，并确认设备启动。
预案应明确统一通信方式，统一通信器材。指挥机构负责人应使用统一的通信器材下达指令，行动机构承担任务人员应使用统一的通信器材接受指令和报告动作信息。鼓励统一使用对讲系统。
预案应统一规定灭火疏散行动中各种可能的通信用语，通信用词应清晰、简洁，指令、反馈表达完整、准确。
预案应将应急联络工作中涉及的相关人员、单位的电话号码详列成表，便于使用。
预案应明确要求通信联络组承担任务人员做好信息传递，及时传达各项指令和反馈现场信息。