92岁老爷爷高热、腹痛，​竟是因为这个病！看一医专家如何用一“镜”化险为夷！

92岁的房阿公最近有些郁闷

这是为啥？

原来，阿公最近患上了 胆总管结石 

腹部疼得受不了

还伴有寒战高热的症状

“这胆总管结石只有开刀才能治好吧？老人家这把年纪，怎么受得了？可是不手术也不行啊！到底该怎么办？”

阿公的家属既担心又焦虑

胆总管结石有哪些症状？

什么样的人会高发胆总管结石？

不开刀也能取出胆总管结石吗？

……

这些问题，让温医大附一院

消化内二科吴文治副主任医师

为您解惑

不久前，房阿公在家属的陪同下至温医大附一院门诊就诊，阿公期待地问道：医生，我92岁了，胆管结石，老是发热，在当地住院十几天，打针好一点，一吃饭就不行，现在还咳嗽气喘，医生告诉我只有手术取出结石才能治好，但我年龄太大，又有肺气肿，心脏放过支架，其他医院的医生说不能手术，你们这儿能手术吗？

翻阅患者带来的病例资料，就像握着烫手的山芋，但看着患者期望甚至有点绝望的眼神，还是宽慰老人家说：年龄不是问题，总是会有办法的，但还需要您住院详细评估和调整你的心肺功能，再决定治疗方案。通过沟通，患者及家属非常通情达理，很理性客观认识自身疾病，同时非常信任我们的医护团队，这给了我们极大的信心。接下来住院、术前准备及沟通工作也十分顺利。

术前CT结石诊断明确。患者胆总管内3颗结石，最大约1.3cm，肺功能严重异常。


经呼吸与危重症医学科协助治疗，患者呼吸相对平稳，决定采取ERCP术，麻醉科给予精准镇静镇痛麻醉（不用气管插管）。术中造影显示胆总管内3颗结石，大约40分钟顺利完成了ERCP术，术中通过碎石取出全部结石。术后次日，患者开始进食，四天后康复出院。

 胆总管结石有哪些症状？

群众通常对胆囊结石比较熟悉，对胆总管结石并不了解。

上图绿色的就是胆管系统，胆囊连接在胆总管上，胆总管和十二指肠相通。进食的时候，胆汁通过胆管排到肠道，参与食物的消化。胆总管细长，一旦胆总管内形成结石，极易导致胆管梗阻，症状明显。大多数表现为上腹部持续性腹痛，后背胀痛，合并感染则出现畏寒发热，胆汁流通不畅，出现皮肤、眼睛、小便发黄，肝功能异常，严重者出现休克和神志障碍。

年轻人发病，多数症状典型，能够及时就诊，通过超声或腹部CT或磁共振检查容易确诊，得到及时治疗。但老年人发病时，往往症状不典型，很多人可能就只有发热的症状，腹痛不明显，或仅仅出现呕吐，不能进食，易误诊耽搁治疗。甚至有可能毫无征兆迅速发展成化脓性胆管炎，感染性休克，神志不清急诊入院，老年人这种起病方式，给诊断与治疗带来极大难度和风险。

 哪些人群更易患上胆总管结石？

★ 女性 女性体内含有较高的雌激素，而雌激素会影响肝内结合胆红素的形成，同时还容易减慢胆囊排空，引起胆汁淤滞，导致形成结石。怀孕也会大大增加胆石症的发病率。
★ 肝硬化患者肝硬化患者身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，加之又有慢性溶血、胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素。
★ 肥胖者体重超过正常标准15%，胆总管结石的发病率较高。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之多数肥胖人群活动较少，也容易产生胆总管结石。
★ 饮食不健康者饮食多喜好荤食和甜食，会摄入过多的脂肪和胆固醇，导致形成胆固醇结石；经常不吃早饭的人群，会使体内胆酸含量减少，胆汁引流不通畅，易导致结石产生。

 患上胆总管结石该怎么办？

胆总管结石在沿海地区十分常见，通常需要手术治疗。对于年轻患者，无论采取什么手术方式，难度风险相对不大。但对于高龄患者来说，同时伴随心脑肺肾等多种基础疾病，手术就变得相当棘手。这类老年患者在以往病情不太重时，都是输液保守治疗，一旦病情发展至危重时，被迫采取传统外科手术，手术风险难度极高，康复时间非常久，外科医生唯恐避之不及。如今，这类危重患者，在有强大内镜技术的医院，通常采取开小刀微创取石——ERCP术，相当多患者能够成功手术，较快康复。

 什么是ERCP术？

ERCP术全称是“经内镜逆行胰胆管造影术”，它不同于传统外科手术，不用手术刀，不在手术室开展，在特制的ERCP操作间，主要用一根类似于胃镜的工具（十二指肠侧视镜），不开腹，经人体自然弯曲通道——口，食道，胃，然后到达十二指肠降部，找到胆管和十二指肠汇合处（十二指肠乳头）。

手术器械借助十二指肠侧视镜，在狭小的十二指肠腔内，通过乳头进入胆管，注入造影剂，在X线下显示胆管形态及胆管内结石，肿瘤等，在此基础上进行胆胰疾病的诊断和治疗，包括取出胆管、胰管结石，胆道狭窄扩张，支架植入，以及对胆、胰、十二指肠乳头疾病的诊断提供依据等。大部分患者术后短短几日，即可出院。

ERCP术可在全麻状态、半麻状态、适度镇痛镇静状态，甚至完全清醒状态下完成，这为部分急危重症患者减少了麻醉复苏风险，少数ICU重症不能移动的患者，有丰富经验的医生，还可在床旁完成解除胆道梗阻的手术，为后续抢救创造机会。ERCP已成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段，弥补了部分胆胰外科手术的不足，增加了部分常规外科手术的机会和成功率。

ERCP术具有不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症少，康复快，住院时间短等优点。但事物都有其两面性，ERCP同样具有难度和风险。在狭小的空间，用长长的软镜远程操作，难度不言而喻，在十二指肠乳头这个“交通要道”手术，涉及到周围胃、十二指肠、肝脏、胰腺、血管等，有时也会产生出血、穿孔、胰腺炎等并发症。业界对ERCP的定义是：ERCP是目前内镜操作中难度最大，变数最多，风险有时不可预知，偶尔还会出现严重并发症，但整体上能给患者带来巨大益处的手术。

专家简介

吴文治，温医大附一院消化内二科副主任医师，医学博士，浙江省医学会内镜学分会ESD学组委员，浙江省医学会内镜学分会ERCP青年委员，温州市肝病学会委员，主持及参与省市级课题多项，以第一作者发表SCI论文3篇及其他核心期刊十余篇。内镜手法娴熟，轻柔，精细，获2018年浙江省“镜绣前程”内镜手术视频大赛第二名。擅长各种内镜微创诊疗，包括内镜下逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开胆管取石术（ERCP+EST），胆道、食道、胃肠道狭窄支架置入术，内镜下粘膜剥离术（ESD）,内镜经粘膜下隧道肿物切除术（STER），贲门失弛缓症POEM术，内镜下食管胃底静脉曲张硬化剂、组织胶治疗及套扎术（ESI+EVL），超声内镜(EUS)，内镜下止血术及内镜下胃肠道息肉治疗术等。

门诊时间：

周一上午 南白象院区

周五上午 南白象院区

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来源：消化内二科文字：吴文治编辑：王坚连审核：朱启槐、黄丽颖

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