众所周知，肺癌筛查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的首要手段。其中CT，包括低剂量螺旋CT筛查（LDCT）是肺癌筛查的主要手段，于是在体检筛查中发现了大量的肺结节。但多个临床研究数据告诉我们，CT筛查中96.4%的肺结节被证实为非恶性结节。
一般我们将肺内直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶称为肺结节。发现肺结节先找专科医师就诊，医生会通过肺结节的大小及类型做个初步判断。先说肺结节的大小，从2020年最新的NCCN指南：胸部CT偶然发现的肺结节的管理路径中，我们可以看到：＜6mm单发结节：一般无需常规随访6-8mm之间的单发肺结节：定期随访为主＞8mm的肺结节：积极诊断及治疗其次，肺结节在CT上表现出来不同密度的特点可帮助医师来判断结节的性质。我们将肺结节分成三类：实性结节（solid nodule）、部分实性结节（part-solid nodule）和磨玻璃密度结节（groundglass nodule, GGN）。就恶性概率而言： 部分实性结节＞磨玻璃密度结节＞实性结节。除了肺结节大小和类型的评估外，医师还会根据患者的年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史，以及治疗相关的CT上结节动态变化来判断肺结节的性质。必要时，医师还会结合PET-CT、增强CT扫描来帮助诊断。如果经专科医师判断，该肺结节恶性概率非常高，如无手术禁忌，建议外科手术诊治；当专科医师判断，难以确定结节良、恶性时，建议多学科会诊评估，为患者制定最佳诊治方案；最终诊断不明者，建议包括气管镜活检、肺穿刺活检等技术的非手术活检来明确诊断。临床上，发现肺部＞8mm以上的肺结节，诊断不明时，建议非手术活检。肺结节是癌不是癌，病理活检来诊断！根据肺结节存在肺部的位置，决定采取何种活检技术。位于靠近气管、主支气管等中央气道的肺内1/3地带的肺结节一般采用支气管镜下活检技术；而位于靠近胸壁的肺外1/3地带的肺结节常常采用经皮肺穿刺活检技术；而位于肺内中间地带的肺结节，根据结节的血管、支气管的分布以及与心脏、大血管的毗邻关系决定采取何种活检技术。肺穿刺活检包括B超引导下经皮肺穿刺活检术，和CT引导下经皮肺穿刺活检术。如果肺部病灶具一定大小（一般至少20mm以上），并且紧紧贴临胸壁，B超下可以显示病灶的话，可采取B超引导下经皮肺穿刺活检术来进行诊断。但大多数肺结节均位于肺组织内，由于空气的阻隔，B超难以显示病灶。因此，CT引导经皮肺穿刺术是更常用的肺结节活检诊断技术。★ 具体过程：患者静卧、保持所需体位不动（包括头颈部、躯干、四肢任何部位），通过CT扫描测量，确定穿刺进针点、方向、距离，操作医师使用肺穿刺针，经胸壁穿刺到肺结节部位，进行3-4次切割取材，获取组织送检验及病理切片。01肺穿刺活检的并发症有哪些？
行CT引导下经皮肺穿刺活检术前，患者需排除近期服用抗凝药物、自身凝血障碍等禁忌症。术前完善CT增强扫描，以显示肺结节与周围血管分布的关系，指导医师穿刺时的位置选取，最大程度避免伤及血管，减少出血风险。【常见并发症】◆ 肺出血：发生概率26-33%◆ 气胸：发生概率10-40%，一般程度轻微，无需处理自愈，或处理后即恢复正常。02肺穿刺会带来肿瘤播散、种植转移吗？
国内外研究证实肺穿刺过程中肿瘤播散、种植转移的发生几率低于0.3%，可忽略不计。肺穿刺针为同轴的外鞘管加切割针的设计，就好比圆珠笔套与圆珠笔心的关系，切割针在病灶内部切割取材后退入外鞘管内连同病变组织一起取出，此过程中外鞘管保护了穿刺通道不受病变组织的污染，可最大程度避免种植播散。 肺结节≠癌，对诊断不明者，CT引导下肺穿刺活检技术帮上了大忙。6个月前，56岁的刘先生因体检发现肺部6mm大小的实性结节来我院就诊。因既往有大量吸烟史，该患者担心自己的肺结节是肺癌，越想心越慌。就诊后，医师嘱咐3个月后复查胸部CT。今年9月份，刘先生来我院复查胸部CT，发现原6mm结节增大至8mm，且对侧肺新发6mm实性结节。由于该患者肺结节性质难以确定，医师建议行肺穿刺检查。于是，刘先生在我院呼吸与危重症医学科接受了肺穿刺活检。结果在穿刺组织图片中找到隐球菌孢子，肺穿刺培养到新型隐球菌。由此，刘先生的肺结节明确诊断为肺隐球菌病。经氟康唑治疗后痊愈，彻底排除了肺癌的疑虑。对于气管、主支气管等中央气道的病变，支气管镜检查可直接看到病变部位，便可以直视下活检，进行病理诊断。但是，肺结节常常位于支气管镜下不可见的更远端的支气管。于是，我们利用超声探头将支气管镜下不可见的病灶变成超声下可见，来帮助确定病灶的位置，从而引导活检钳到达病灶位置，成功取得病理组织，明确诊断。但左右两肺，从上到下、从近端到远端，支气管腔无法尽数，如何快速准确地找到病灶所在的支气管？我们同时开展了基于胸部CT影像的虚拟支气管镜导航技术，快速找到病灶所在的支气管，再利用超声探头进入该支气管，准确定位到病灶部位，成功取得病灶组织。81岁的林老伯，长期吸烟，COPD（慢阻肺）病史30余年。今年6月份，因“体检发现右肺下叶背段周围型结节，径约10mm”就诊。临床评估林老伯存在肺气肿，肺功能下降。肺结节位于肺中间1/3区域，经皮肺穿刺距离较远，病灶较小，周围血管较丰富，出血和气胸并发症风险较高。拟定行支气管镜下虚拟导航联合超声引导定位活检技术取材诊断。我们将林老伯的胸部CT图像导入虚拟支气管镜导航系统，建成虚拟支气管树后，在软件中设定病灶目标，软件生成导航路径，确定了病灶目标支气管。随后，我们的支气管镜根据导航路径顺利到达目标支气管，超声小探头进入该支气管远端探查，超声下探得病灶影像。定位后在该处行活检，取到的组织送病理切片，最后诊断为肺腺癌。经过全身评估，患者为早期肺癌。鉴于患者高龄，COPD基础，肺功能下降，外科手术创伤大，并发症风险高，建议局部放疗（SBRT），力求根治。
在了解以上关于肺结节的诊断知识后，想必大家发现肺结节不会再惊慌失措了吧？发现肺结节，首先应该预约专科医师就诊，判断肺结节性质；对于性质判断不明的肺结节，安排专业团队会诊（MDT），讨论肺结节的诊疗方案；对于需要尽早明确诊断的肺结节，寻求专业技术确诊，气管镜、肺穿刺微创技术定乾坤！
专家介绍
金旭如，温医大附一院呼吸与危重症医学科副主任医师，医学硕士，中华医学会浙江省呼吸病学分会介入学组委员兼秘书，中国医师协会内镜专业委员会呼吸内镜专业青年委员会常委，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会ROSE学组常委，中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会青年委员会委员，浙江省抗癌协会肺癌专业委员会青年委员。亚专业方向：肺癌与肺脏介入病学。
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来源：呼吸与危重症医学科文字：金旭如编辑：王坚连审核：李玉苹、黄丽颖点分享点点赞点在看