小儿发热三阳病，汗和清法尊《伤寒》

导语

小儿脏腑娇嫩，形气未充，阳气如初燃之烛，波动不稳，易受病邪入侵，病后亦易耗损。小儿虽五脏六腑形气皆属不足，但其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出。“肺常不足”，则卫外不固，而易为外邪所侵。卫外功能不足，对外界环境适应和抗病能力均较成人为差。“肾常虚”，则关系到人的禀赋体质与成长，《内经》云:“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，肾气未盛，气血未充使小儿免疫功能低下。而小儿“脾常不足”，小儿生长发育迅速，生长旺盛，对气血精微需求较成人相对为多，但小儿脾胃薄弱，运化未健。因此，流感季节，儿童发病率高。现分享一则近期李赛美教授辨治婴儿发热的案例。

案例诊治经过

程某，女，9月龄，2020年1月16日初诊，其母代诉。

患儿在2020年1月15日中午开始出现发热，热峰39.5℃，精神状态差，纳差，呕吐，均为胃内容物，无汗出，其母自拟“葛根汤加半夏”服用后，仍高热不退，哭闹时稍有汗出。

今晨在本院查血常规：白细胞数5.03*10⁹/L，中性粒细胞数2.14*10⁹/L，淋巴细胞数1.98*10⁹/L，单核细胞数0.89*10⁹/L,单核细胞比率17.70%­↑，嗜酸性粒细胞比率0.2%↓，嗜酸性粒细胞数0.01*10⁹/L↓。甲型和乙型流感病毒抗原均为阴性。刻诊：仍有高热，体温39.5℃，偶有干咳，今日呕吐3次胃内容物，大便1次，质软成形，量少，小便稍黄。
查：唇红，舌稍红苔薄白根部稍浊，指纹风关红紫。
附检查报告如下:(可上下滑动查看)

 辨治经过

李赛美教授根据患儿症状，辨证为少阳病，拟小柴胡汤加减，处方如下：

每日1剂，少量频服。同时嘱予酒精、热水擦浴。

2020年1月17日下午，患儿家属手机微信诉：昨日至今，共少量服用5次中药，每次20-30ml。因患儿不配合，未予酒精、热水擦浴。今晨体温已降至38.5℃，但午后体温再次升至39.6℃，最高体温39.9℃，无汗，喷嚏、流清涕，身热，唇红，咳嗽，咽中少许白稀痰，精神一般，但喜哭闹，欲呕，大便质软成形，昨日至今共2次，小便稍黄。

李赛美教授根据患儿症状，辨证为太阳少阳合病，予小柴胡汤与葛根汤合方加减，处方如下：

每日1剂，少量频服。
当晚，患儿家属手机微信反馈，服药当晚患儿微微汗出，次日处于低热状态，体温波动在37-37.5℃，精神尚可，饮食较前增加，大便偏稀，无呕吐。嘱停药观察。
2020年1月19日患儿一整天未再出现发热。

（1月19日微信随访记录）

师说病案

年前天气变化迅速，流感频发，普通感冒引起的发热等情况相对较多。邪气侵扰，稍有不慎，小儿极易染邪。患儿起病迅猛，因小儿为纯阳之体，发病易化热，尤呈高热征象。

 初诊患儿以高热、恶心呕吐为主症，同时伴纳差，精神差。《伤寒论》中96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”。故予小柴胡汤和解少阳，通达三焦表里，扶正祛邪。同时患儿表证仍在，加用葛根解肌发表、升津舒筋。青蒿气味芳香，专解湿热，可治少阳三焦湿遏热郁，气机不畅，胸痞作呕，寒热如疟者；泄火热而不耗气血。小儿脾弱，稍有喂乳不当即现停滞，食积化热，加之外感风寒，俗谓“停食著凉”。故予建曲、鸡内金健脾消食。患儿时有干咳，予生地黄养阴利咽，促进痰液排出。

 二诊中家属诉患儿体温再次升高，考虑其高热时间较长，恐小儿耐受性差，同时流涕、喷嚏、咳嗽等太阳之表证较前明显，邪有外出之征，予改用小柴胡汤扶正祛邪、寒温并用。予葛根汤发汗解表，升津舒筋。加生石膏解肌透热，清热除烦，同时含麻杏甘石汤之义。石膏性本寒凉，对于高热的儿童可酌情使用，寒温并用，不必因恐其药性而不敢使用。

老师提醒患儿家长，目前的新型肺炎，人群普遍易感，儿童也有确诊者。小儿为特殊群体，在季节交替变化之际，最易生病。婴幼儿自身免疫力较低，本来就是呼吸道感染的高危人群，在疫情高发期，家长不可掉以轻心。非必要时不要带儿童外出，外出也要给小孩戴上儿童口罩。1岁以上儿童出门均应戴口罩，但是要注意随时观察儿童呼吸等状态。暂不建议1岁以下婴儿配戴口罩。同时，要对孩子的常用物品，如奶瓶、奶嘴、碗筷等耐高温的，可以浸没在容器中煮沸超过10分钟或蒸汽蒸5分钟，即可完成消毒。不耐热的玩具类等可以用75%医用酒精喷洗擦拭。同时要勤洗手，正确规范洗手，加强室内通风，适当活动和休息。目前为抗击新型冠状病毒肺炎疫情的关键时期，仍要继续减少外出，做好防护，不可掉以轻心。

李赛美教授按语

小儿虽发热常见，但在当下“新型肺炎”流行时期，尤会引起家长关注和紧张。此案患儿母亲为我们大学毕业的研究生，目前在医疗机构工作。因初为人母，见儿子发热，着实紧张了一番！
《伤寒论》有“呕而发热者，小柴胡汤主之”。“呕”为少阳病主症，胆郁犯胃，胃气上逆故呕；发热也为小柴胡汤主症，如《伤寒论》原文中所描述的：“往来寒热”、“潮热”、“差后发热”、“呕而发热”等，均用小柴胡汤，且方中柴胡用量半斤，可见柴胡为君药，重在解热透邪。给予患儿的方中加葛根、青蒿，重在加强解表退热；脾常不足，易生食积，故加消导之鸡内金、神曲；呕热伤津，加生地生津护正。
二诊时体温升高，表郁明显；唇红，示邪有内逼阳明之势，故守小柴胡汤合葛根汤+石膏。三阳同病，治从少阳。当下患儿太阳、少阳病俱重，故小柴胡汤合葛根汤，加石膏兼清阳明。寒温并用，攻补兼施，邪去正安！
关于发热善后，可仿《伤寒论》差后劳复篇思路：若偏热者用竹叶石膏汤，偏寒者用理中汤。患儿母亲用丁桂儿脐帖，是从太阴着手，培土固正。
患儿属纯阴纯阳之体，往往起病急，变体快。发热早期多寒邪郁表，治疗重开表散邪，如配合“醇浴”，即白酒+少量热水擦身，同时加强保暖及饮食护理十分重要。| 往期回顾 |时邪疫病广传播  伤寒辨治见奇效

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撰 文 | 李赛美经验   刘婉文整理编 辑 | 袁颢瑜  李奕诗  审 核 | 李赛美