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姚泽麟:疫情结束后,医患关系终究会回到原本状态丨回望2020⑦

张笑晨 燕京书评 2021-01-23

采写 | 张笑晨
全文共 10300 字,阅读大约需要 11 分钟

在姚泽麟看来,向医生群体投以高度赞誉的背后是全社会对其极高的道德期待和要求。而疫情不会让医患关系彻底好转,依旧是原子化的病人和作为“单位人”的医生之间的不平等“游戏”。


2020年,“无语之年”。在刚刚过去的一年里,时代的车轮,实际上陷落在泥淖一般,既让世界重归陌生,也让世界重返熟悉。实际上人类其他的世代一样,人类眼前的危机,既使我们乘势反复咀嚼走过的路,也能使我们借机探观未来的道。曾经,我们被时代强行植入得太快,忽略了太多的问题;如今,我们被迫停滞在历史的惯例。或许,我们是时候需要在前进道路上出神一下,重估时代及其所创造的。基于人类“出神”的必要,《燕京书评》邀请学人分享他们的情绪与思考。敬请关注年终策划——“回望2020”。


今天推送的是第七篇,受访人是华东师范大学社会学系副教授姚泽麟,他常年关注医生群体的社会变化,以及他们的困境和挣扎。


人类和新型冠状病毒的遭遇战至今没有结束,直接和病毒“赤身肉搏”的医护工作者成为了这一年中承载最多苦痛和荣誉的职业。


在铺天盖地的荣誉面前,春节期间医生在武汉休息室内的哭声似乎早已远去。但被临时取消的抗疫补贴,出发抗疫前的强制剃头,因公殉职的多位医生都留在了我们关于2020年的集体记忆中无法抹去。


在新冠病毒在武汉初露端倪之时,北京还发生了两起恶性伤医事件,其中杨文医生不幸离世,而陶勇医生则经历了两天的抢救才脱离生命危险。五月,陶勇恢复了出诊,却再也拿不起手术刀。这一切彰显着医患关系紧张的社会痼疾依然顽强。


在这一年里,医生成了认识当前中国社会变迁的关键职业群体。


华东师范大学社会学系副教授姚泽麟的研究对象,一直是医生群体和他们身上的困境和挣扎,曾于2017年出版了根据博士论文改写的专著《在利益与道德之间:当代中国城市医生职业自主性的社会学研究》。姚泽麟基于对北京各级医院医生的田野调查发现,医生群体一直处于“利益和道德”的张力之中,他用“职业自主性”的视角来理解医生群体的处境和挣扎,并把这一概念拆分成法团自主性和临床自主性。在他看来,法团自主性的丧失导致临床自主性的泛滥,最终让医患矛盾愈发尖锐。


《利益与道德之间:当代中国城市医生职业自主性的社会学研究》
姚泽麟著,中国社会科学出版社2017年版


姚泽麟和学生还曾考察过1949年到2014年中《人民日报》呈现出来的医生形象,他发现《人民日报》所呈现出的医生形象在改革开放后,变得更“专业”了。与此同时,集体主义的价值观延续至今,但“为人民服务”、“艰苦奋斗”等医生的伦理规范在内涵上发生了变化,“考虑患者的经济利益”成为了一个新的道德元素。因此,新冠疫情发生后,中国主流话语对医生群体的“大爱”、“义无反顾”等评价姚泽麟并不陌生,其背后是全社会对医生群体极高的道德要求。


至于疫情之后的医患关系,姚泽麟认为:“疫情更像是一个突然爆发的危机事件,使得医患之间不得不站在同一个战壕里面,去对抗一个共同的敌人。但一旦共同敌人丧失之后,社会重归常态的时候,医患关系也将回到原本的状态。”


在姚泽麟看来,过去十年,在“制度性不信任”的局面下,中国医患关系并没有发生什么变化。即便在疫情后,社会向医护群体投以道德化的赞扬后,依旧不会改变医患关系。在这对关系里,患者只是原子式的个体,而医生背后矗立着的是作为体制化身的医院,这本就不是一场平等的游戏。


姚泽麟



「全球范围看,医患关系其实都不如以前」


燕京书评:在新冠疫情发生后,医护群体成为了最受公众关注的职业。在疫情暂时被控制后,医生群体获得了来自国家层面高度的评价和肯定。放在医生形象的历史脉络里,你怎么看待这样的社会评价?


姚泽麟:我觉得不太陌生。我们曾经做过一个《人民日报》上医生形象的研究,发现改革之前报道出来的医生形象是义无反顾、舍小家顾大家的,这种形象在当时受到了宣传系统的重视和推崇。从本质上说,我觉得这种形象跟今天赋予医生在道德上的褒扬没有太大的区别,而在这背后是全社会对于医生群体极高的道德期待。全社会都期待医生群体舍弃掉自己的利益,做国家、民族或者人民群众的健康卫士。


给某个群体以非常高的道德期待和评价的情况,在中国的其他行业中也存在。除了医生之外,比如我这一行。最近几年教育部的师德文件,还是不断地在强调“教师是人类灵魂的工程师”,现在很多老师其实是不太接受这样的定位。所以,无论在历史的维度上看,还是在职业之间横向对比,其实都有类似的情结,而且一直存在。


但因当下价值观比较多元,针对这种站在集体主义的立场、从至高的道德角度去评判一个职业的言论也出现了不同的声音。今年春节,很多医生逆行去了武汉或者湖北其他地方,他们跟家人分离,无法与其团聚。医生群体在抗疫一线承担的风险,以及工作的辛苦程度是常人无法想象的。我注意到微博上有一些非常不同于以往的声音,相当一部分人认为医护群体也有拒绝“逆行”的权利,而且“逆行”应以各种医疗物资和生活条件的保障为基础。换句话说,至少一部分人认为,医生群体也是普通人,他们也需要关爱和理解。


其实“不逆行”的情况,在其他国家是不少见的。韩国发生过护士集体辞职的事件,针对这件事中国的舆论场存在两极化的声音。一种声音认为这是护士的耻辱,但也有很多声音认为医护人员也有选择的权利。放在三四十年前,后一种观点是不太可能在中国出现的。


而且,国家卫健委医政医管局的官员焦雅辉在疫情期间的言论,也不同于传统官方或官员的声音,得到了网民的盛赞。她一方面还是说援鄂医护人员要努力地工作,但另一方面,她非常强调对医护人员物资的基本保障,对他们要有更多的理解,而不是一味地让他们完成任务。焦雅辉的言论,每次都会在微博上热烈的回应,甚至有人说这才是官员该说的“人话”。


吉林援鄂医疗队出发前成员们相拥而泣。图片来源:法新社。


燕京书评:因为疫情,医生群体受到非常多的赞誉和肯定,既来自于政府,又来自于普通患者,这是不是意味着医患关系紧张的局面发生了变化?


姚泽麟:在全球范围看,医患关系其实都不如以前,这个以前具体指的是20世纪的上半叶。医患关系是嵌入在社会结构当中的,当社会结构发生变化,医患关系也会不可避免地发生变化。比如,工业化和城市化带来的社会关系的高度流动性和“陌生人化”,必然导致医患关系日益面临挑战。


具体到中国,改革开放以来,中国社会发生了巨变,其中一个显著的变化就是我们已经成为了一个高度流动的社会,大家从单位和公社中解放出来。我们今天碰到一个人,跟这个人很有可能就是只有一面之缘的萍水相逢。


当我们看病的时候,也是类似的情况。对于到医院就诊的病人来说,和医生一辈子可能只见这一次面。病人也不知道下次来看病还是不是这个医生,医生也不知道病人是谁。在这样的关系模式下,其实很难建立起信任关系。这其实不光是对医生,今天我们对各种职业群体或各行各业,其实都是不信任的,都会打个问号,从老师到房产中介都是这样。我觉得,背后都一些共同的原因。与此同时,我国的医疗体系也发生了很大的变化,从看病需要一层层往上转、带有行政化与科层制特征的看病方式,变成了今天非常自由但又无序的就医模式。


正是因为这种关系模式的变化,让我觉得即便有疫情存在,短时间内医患关系有较大的好转和颠覆是不太可能的。疫情更像是一个突然爆发的危机事件,使得医患之间不得不站在同一个战壕里面,去对抗一个共同的敌人。但一旦共同敌人消失之后,社会重归常态的时候,医患关系也将回到原本的状态。


十几年前的非典就发生过类似的情况。我访谈过的医生对我说,在非典期间医患关系达到了一个前所未有的和谐程度,但仅仅是抗击非典的那一段时间。这次我在北京拜访了很多医生,在他们看来,最近的十几年医患关系没有什么好转。虽然极端案例有所下降,但其实民众内心的不信任感可能是在增加。



「中国的医患关系不是制度支撑的,而是私人化信任」


燕京书评:在描述患者和医生的不信任的时候,你用了“制度性不信任”这个术语,能解释一下是什么意思吗? 


姚泽麟:通过“制度性不信任”,我想表达的是当下的医患关系并不是西方意义上的,或者说更多的是我们对西方理想化想象中的那种专业人士与客户或服务人员跟被服务人员之间的关系。


这种理想关系的形成,是由一系列的制度支撑起来的。这里说的“制度”是比较宽泛意义上的,不仅仅指成文的法律法规,也包括相互之间的共识和社会期待,以及专业群体自发形成的常规化、模式化的做法等。


当我们去关注专业人士以及他们的职业制度,包括入行资质是怎样的、伦理规章是怎么样的、对违反伦理规章的成员有什么样的惩罚措施——在西方社会里面,这些都是所谓“制度”的组成部分。而这些制度的实施主体都是职业本身,而不是外部主体。


从某种程度上说,我们的医患关系,其实跟这种理想状况距离还很远。和制度性的信任相比,我们的医患关系是私人化的。当一个病人去看病,他想的是如何在最短的时间内,能够和医生建立起相互之间的信任关系,实际上是要通过私人之间的信任关系来弥补医生跟患者之间本来应该有的制度性信任。


医疗资源最紧张时期的武汉患者在排队输液。图片来源:法新社。


举个例子,不仅仅是医疗领域,中国人很擅长做的一件事就是进行感情投资,或者说人际关系投资,喜欢给对方送一些小礼物,有时候送的东西也不一定有多贵重,仅希望医生能够记住自己,建立对自己良好的印象。患者希望和医生之间能够聊一些医疗以外的事情,比如拉拉家常。这意味着两个人之间的关系,已经超越了普通的客户跟服务者之间的关系,建立了比较私人化的关系。


而这种关系模式的建立,让医生在对患者提供服务的时候会有一些另外的考虑。比如一个肿瘤科的大夫对我说,他和一个患者及家属的关系“比较近”,可能一方面是因为投缘,另一方面是这个患者的家人也比较会做感情投资。


这位医生偶尔会跟病人的家属吃个饭,在这过程中会聊到病情,也会聊家常。这样的环节,让该医生对病人和他的家人有了更深入的了解,也会更放心,让他确认这家人不是“比较事儿”的病人。北京话里的“比较事儿”,就是形容这个人容易生事,会制造各种各样的麻烦。


在跟这家人实际接触后,他确认这家人不是这样的人,相反是比较通情达理的,这就增加了医生对这位患者和家人的信任。那么,在他给患者提供临床意见的时候,会投入更多的精力,给这家人提供一个比较贴合病人的医疗方案,将经济、疗效等因素都考虑其中。


而在很多时候,医生常常选择不提供最优的诊疗方案。对患者和盘托出,也许会给医生自身带来不必要的麻烦;有风险的医疗方案,尽管也许疗效更好,但死亡风险可能更高,因而更易引起医疗纠纷。所以,即便某一种诊疗方案对患者来说是更有益处的,但在不信任的状态下,医生可能出于规避风险的考虑,最终不会给病人推荐此种方案。


在我们的社会中,把专业关系私人化的做法是普遍存在的。比如老师跟学生及家长之间的关系、民众和公务人员之间的关系等。我们都感觉,如果有私人关系是更好“办事”的。当然很多时候,我们会认为这种关系是“灰色”的,甚至是违法的。但我认为,这种现象的性质不是如此简单的,我们需要深入细致地看待这种非正式关系的建立过程与根源。


捐给武汉革命博物馆的防护服上面满是在手写的鼓励之语。图片来源:法新社。



「医患关系的调解,需要从临时性关系转变成稳定性关系」


燕京书评:职业和国家(权力)的关系是你关切医生群体的路径和切口之一,你认为在医生群体身上这两者的关系是复杂的,可以展开说说吗?


姚泽麟:这种把国家放在分析中心的视角,其实是受到刘思达老师非常大的影响。在他研究中国律师的分析框架中,国家是一个主要行动者的角色。而他也强调,我们对中国事情的理解是绕不开国家的,这一点我也非常赞同。当前的国家力量或者说行政力量,其实弥漫在所有领域当中。


如果看医疗领域,国家力量对于医生职业的干预和影响是全方位的。从医学生的选拔入学与入行资质的确定,到学术资源的分配与职级晋升,行政力量都在发挥作用。


我为什么会认为国家和医学职业的关系是复杂的?在二者关系中,很多人会简单理解为国家的诸多影响会导致医生权力的减弱,或者是被削弱的一种状态。但我想强调,在和国家的关系中,其实医生并不全然是一种完全被动且受制于国家干预的角色,更不是弱势群体或者简单的受害者。


在中国,技术好、职称高的医生都集中在公立医院。到今天为止,在中国的医疗服务体系中公立医院依旧处于垄断性的地位。这种地位决定了公立医院及其医生在面对患者和医药厂商时有明显优势的地位,也给医生群体将自身职业权力和专业知识转化成了经济利益带来了便利。


我用“双向支配”来描述这样的状态,很多病人也清楚看病必须去大的公立医院;而根据卫健委的数据,公立医院也确实承担了我们国家80%左右的门诊和住院服务。这也决定了大部分的药品和耗材的销售方向是大型公立医院,所以三甲医院里面的医生掌握了某种药品和耗材到底用不用、用多少的实际控制权。吊诡的是,这种优势地位的获得,恰恰是因为他们是公立医院里面的一员,是“依附”在公立医院上的。


而在医患关系中,因为“依附”于公立医院,所以医生就拥有了单位人的身份,也因此获得了优势的地位。在患者因医疗纠纷闹到和医生打官司的过程中,患者面对的不是作为个体存在的医生,他要应对的是医生背后的一整个医院。患者告的可能是医生,但其实出庭的可能是医院。而患者一边,大多数都只是以个体的身份来面对这一切,顶多家庭会站出来支持他。有的医患矛盾事件中,患者的家族网络或老乡网络也会站在他背后。


在个体对组织的悬殊实力下,作为个体的患者和作为单位人的医生之间很难进行平等对话。但也有例外,比如说2016年中国科学院理化技术研究所的一位科研人员因为妊娠在北医三院去世,中科院为她向医院出了个函,要求医院本着尊重生命、实事求是的原则,对该患者离世的原因作出调查,给出结论。


两位医护人员站在雷神山医院外。图片来源:法新社。


这个事情放在40年前单位制的时候,其实并不算新鲜。那个时候,这种事情都是这么解决的,由一个单位出面和另一个单位协商。可能更多的情况是在单位内部解决,因为产生纠纷的医院可能就是本单位附属的机构。


我在上海就访到过这样的故事。一位老太太对我说,她去本单位的附属医院看牙,结果因为医生诊断错误,把一颗好牙毁了。同为一个单位的同事,抬头不见低头见,更重要的是她考虑到之后难保没病没灾,与医生保持良好的关系较之直接向医务处反映问题更为可取。因此,在这种情况下,医患关系同时也是同一单位中职工跟职工之间的关系。所以,在单位制时代,医患关系不会走到像今天如此极端的程度。


现在的状况是,当医患矛盾发生,作为原子化的个体无法应对站在医生及其背后庞大的医院系统,增加了他们采用极端暴力的方式解决问题的可能。为了应对这样的情况,目前社会里出现了一些自发的力量,比如病友会等组织。病友们会讨论病情、诊疗信息、就医策略,还会互相打气。我的一些朋友就在研究这一现象,这可能会对上述情况产生某种程度的平衡和调节的作用。


想要解决医患关系,就要想办法把医患关系从临时性关系转变成稳定性关系。其实,这几年家庭医生的改革政策是走对了方向,但这一方向要落地很不容易。社区医生编造健康档案和家庭医生签约的情形,被许多媒体都报道过。但如果真的做成了,这就相当于我们有了私人医生和健康顾问,为我们获得初级诊疗奠定了基础。在较为稳定的关系中,家庭医生对我们和家人的身体状况有比较深入的了解,有任何问题我们都先找他,如果需要再往上一级医院或专科转介。


疫情下武汉。图片来源:法新社。



「国家力量的干预,反而会遭到医生的技术性反抗」


燕京书评:为什么“职业自主性”是你关注医生群体的主要切口和论文的主要框架?你又把职业自主性分解成了法团自主性和临床自主性,两者是何种关系?是法团自主性的缺失让临床自主性不得不泛滥,最终导致了医患关系的紧张吗?


姚泽麟:在医患关系的问题上,临床自主性和法团自主性之间的关系问题是我在博士论文中提到的主要解释。


现在想来,在论文中我对职业自主性的解释做得并不好,这个所谓的“不好”就是说我对于这一概念的界定和操作化做得不够。现在看来,临床自主性和法团自主性的框架是非常简单的,甚至谈不上是一个框架。但我觉得,想要理解中国医生职业,这可能是一个比较容易理解的视角。


法团自主性的意思就是说,当某一职业群体形成团体性的力量之后,可以代表该职业群体与其他的权力主体,比如说国家或资本进行协商,进而决定具体的工作条件等议题。而临床自主性是指医生群体在临床工作中的自由裁量权,或者说是否具有临床决策的权力。


二者之间的关系在职业社会学领域内存在一些争论,有的学者认为它们是互不相干的,法团自主性的削弱,不会影响临床自主性;但有一部分人认为有影响,法团自主性会影响到临床自住性。当一个职业无法形成自律自治的职业团体时,这一职业也就无法决定自己的入行与选拔标准,以及其他的职业事务,这对一个职业来说是很致命的打击。


职业社会学有个术语叫“生产者的再生产”,意思就是一个职业想要立足在社会上,必须要提供一些特有的产品和服务给社会,社会才会认可一个职业;而提供这种特有产品或服务的关键,就是生产出合格的产品生产者或服务提供者。在这个意义上,培养合格的“生产者”,就成为职业得以在社会中立足的关键。


但如果法团自主性受到影响,“生产者的再生产”这一环节就会受到非常大的影响。如果法团自主性无法保证,入行的标准会被更改。在我们国家,职业外部力量对行业准入标准进行修改,最极端的案例就是赤脚医生。这样的政策在中国实行了十几年。70年代前期,一对美国医生夫妻来中国考察,他们经过观察后说中国的医生职业处于“deprofessionalization”,也就是“去职业化”的状态中。


在这样的政策下,原有的精英式选拔标准全部被打破。这背后折射的,也正是法团自主性的缺失,因为行业自身根本无法决定选拔、入行、执业等的标准。而临床自主性在这样的情况下,自然也会受到削弱,因为医生无法依据坚实的专业知识,就病人和病情给出专业的判断。


“赤脚医生”政策实行了十几年。图片来源:网络。


最终,我在修订博士论文以出版专著时,没有使用“削弱”这个词,而是使用了“滥用”来刻画医生的临床自主性,用“滥用”这个概念,来形容医生在受到不当干预和扭曲制度的约束时作出的反应。


燕京书评:今年医保政策发生了一些显著变化,包括DIP付费和带量采购,这两个变化直接指向你在书中提到的医生从医疗服务中谋利的三个途径:耗材、检查和药品。你如何看待这些政策上的变化,可能对医生群体带来的影响?当“临床自主性”受到影响,会引发“法团自主性”的增加吗?


姚泽麟:我觉得,法团自主性不会上升。不过,医生们可能会有一些独特的通道去影响政府的决策,比如说医疗界的人大代表和政协委员。其实,他们可能起到的作用不会太大,但某种程度上能够发出一点声音。


疫情后医保政策的变化,我认为是医保政策跟医院、医生之间“斗智斗勇”的过程。最近,就有北京的医生跟我说,他的收入因为政策的变化减少了几千块。当然这也是私下说说,因为被调整掉的收入都是灰色收入,在法理上是不能明说的,现在也处于有苦不能说的情况。最新医保政策的调整,可以说是一个“挤出水分”的过程,而此次又特别到位、力度很大。


燕京书评:在“水分”被挤出后,医生的收入受到了巨大的影响,而因为疫情带来接诊量的减少,直接影响到了他们的收入。在疫情中冲到最前面的医护群体,反倒成了受害者,你如何看待这个问题?


姚泽麟:国内著名的心血管专家胡大一在采访中说,这次的带量采购把支架价格降了90%。在这次的“挤水分”过程中,也挤掉了原来过度医疗、过度放支架的问题。但是,医生因此减少的收入也应该有所弥补,但怎么补是一个问题,而现在其实没有人谈论这个话题。


如果说带量采购暂时能挤压出水分,那么这能够维持多久?在此前医保目录的谈判里,其实也经常出现这种情况,就是说某个药进了医保目录,但又很快消失,或者说被更新换代了。医生们总归有各种各样办法,他们会说某个药已经不适合临床的要求,要用更新的药品或耗材来替代原有的。这样只能重新进行目录谈判,在一次一次的谈判中,医生们又可以寻找一些灰色空间。


北京近几年其实一直在说,要提高所谓的医生劳动价值,最典型就是医师服务费这个概念。在此之前,医院的门诊挂号费可能就是五块、十块,但现在三甲医院的普通号就可以到五十块。我对此问了好多医生,一个号五十块,你知道自己能拿到多少钱?绝大部分医生对我说不知道,然后有大概两三个医生跟我说他能拿到两块钱。


“医师服务费”是一个听上去特别好的概念,意味着我们越来越尊重医生的价值,但实际上医生的收入结构并没有因此而发生变化。医生的收入结构,并不因为接诊量和手术量的增加而增加。还是胡大一说的那个问题:水分是要挤出来,灰色收入是有问题,但怎么去提高医生的待遇,使之与其付出相匹配,这始终是一个非常尖锐的问题。


雷神山医院墙上的画。图片来源:法新社。



「医疗技术的发展,给医生群体带来更多的伦理困境」


燕京书评:你目前的研究重心和关注点是怎么样的?


姚泽麟:我目前的研究重心,放在职业伦理研究上。但在中文世界里,社会学对医护群体职业伦理的研究很少,更多的是在伦理学或在医学界内部。


我的一个基本观点,就是医生职业伦理其实不是一成不变的东西。我们一想到医生伦理就是《希波克拉底誓言》,但这一经典文本也存在不断增减的过程。今天我们看到的《希波克拉底誓言》已经是第八版,这意味着每隔一段时间这一经典就要修订一次。换句话说,医生的职业伦理其实也在不断随着社会变迁而变化。


我希望能搞清楚医生的职业伦理是如何变化的,为什么会发生这样的变化,尤其在中国的语境下。从宏观层面,在改革开放前我们更强调集体主义的职业伦理,凡事都要站在“为人民服务”的高度去要求医生。虽然这在今天有所淡化,但其实还是非常主导性的要求。


而在微观层面,我在最近的田野中发现,在日常工作尤其是面对死亡时,医生会出现一些伦理上的困境。比如,肿瘤科室中的医生因为医院有平均住院日或者周转率的考核,必须要劝病人出院。肿瘤科室的治疗里面,常常会用到一些非常新的药品和治疗方案,而这些药品往往是需要全部自费的。那么医生如何去跟患者介绍新的诊疗方案?往往医生一开口,病人第一反应就是你在跟我推销,这是为了挣钱,而不是为了给我治病。但在很多时候,医生确实是在为患者考虑。


这背后有非常强的伦理上的两难处境。论及原因,一方面,当然是因为医学技术不断的发展;另一方面,就是目前对医生的绩效考核,还是放在经济考量上。


《病床边的陌生人》,[美]戴维·J.罗思曼著
潘驿炜译,中国社会科学出版社2020年9月版


燕京书评:可否谈谈技术的发展带来的伦理问题?


姚泽麟:我曾经写过《病床边的陌生人》的书评,这本书里把这个问题讲得比较清楚。随着医疗技术的发展,原来其实无法医治的患者出现了救治的希望。尤其在早期,新技术的应用范围是非常小的,其供给量由于各种原因而无法满足巨大的需求。这就涉及到如何分配的问题,而最终拍板决策的人就是医生。说到底,大家都是病人,你用我不用,其背后有什么道理可言?作为关键的参与者,医生身处其中便面临很大的伦理困境。


比如说,今年意大利的公立医院体系在应对疫情时出现了病位紧缺的情况,在重症病人中间,能得到一张床位说不定就可以救命。所以,医疗资源的分配,一方面是经济学问题,但另一方面无可避免是伦理道德问题。


在之前,对肿瘤的治疗主要就是外科手术,还有放疗、化疗等。但现在出现了靶向药物等新的治疗手段,都非常昂贵,而且也没有进医保。所以医生始终会问一个问题:到底该不该给病人用?这背后牵涉的除了临床指征,可能还有病患的经济条件、医院和医生的经济利益、病患是否“可靠”等。



「任何的社会变化,都会重塑医生的社会角色」


燕京书评:可否介绍一下职业社会学在近几年来的最新进展?


姚泽麟:在这一领域,我一方面看的比较少;另一方面,如果从职业社会学角度来讲,其实新的研究并不多。1988年,刘思达的导师阿伯特写完《职业系统》之后,这一领域的研究基本已经停滞。我反倒注意到,美国社会学界有一本研究美国医生的书,叫《美国医学的社会转型》,非常经典。这本书对我的启发非常大,它用历史的视角去看美国的医生是如何慢慢地走到今天这一步。从美国的殖民地时代一直要写到1970年代,而第二版则更新到了特朗普执政之前,讨论了“奥巴马医改”等问题。


在历史进程中,美国的医生也不是从一开始就有这么高的社会和经济地位,在以前也是一个很卑微的职业,但后来出现了整体性的职业地位跃升。这种变化,其实跟美国社会整体的变化有关。例如经济的发展导致让交通更便利,给医生和病人的不断流动提供了可能,让全国性的医疗服务市场形成。还有比如高等教育的扩张、慈善基金会的大力资助,这些都促进了美国医学职业化的进程。


社会学有时太过去追求普遍性的理论意义,或者说解释框架。因为太过追求理论,结果导致我们在理解经验时会“削足适履”。很多时候,社会学其实裁掉了现实中非常丰富的边边角角,导致我们得到的不是真实世界的经验。所以,在这个意义上,历史的视角对社会学实在是太重要了!


燕京书评:《美国医学的社会转型》一书中,关于医生群体的变迁有何种线索吗?是否能中国的当下产生对照?


姚泽麟:中美医生群体有较大的差别。这本书有一条明显的线索,就是美国医生们作为权力主体和其他主体之间的互动。首先就是美国政府:虽然美国政府不断地试图加大对医生群体的干涉,但美国医学会一直以来都是狠角色,通过国会里的游说等各种途径,一次次打碎了建立全民医保的企图。然而,美国医生逃过了政府权力的控制,却没有逃过资本的干涉。


到了上世纪六七十年代,美国医生遇到了强有力的对手,那就是资本。在这之前美国医生有时独立或合伙开一个诊所,他们相对来说是相当自由的。而在六七十年代,资本看中了这一领域,认为医疗行业还蛮赚钱的,就开始并购很多的医疗机构,或者开设一些新的医疗机构,医生就由自雇者成了被雇者。另一方面,就是美国商业保险日益强大。美国医疗保险公司对医生临床决策的干预是非常大的,很多时候是他们而非医生,才是病人能受到何种治疗方案的决定方。


所以说,美国医生的自主性在一段时间里是非常大的,但也不是一劳永逸不会变化,而是处于长时间和其他利益主体互动与协商,也就是斗智斗勇的过程中。在这一过程中,任何的变化都可能导致职业权力和自主性的削弱。所以,我们在关切中国医生群体的时候,也要注意到这种持续的互动关系。


(感谢北京大学人文社会科学研究院对此次采访提供的帮助)


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