NSCLC丨EGFR-TKI吹响早期NSCLC辅助治疗的号角，临床准备好了吗？
精准医学的魅力，在于利用对癌症遗传学和生物医学的了解，从而在正确的时间针对正确的患者给予正确的治疗。比如，在早期（正确的时间），针对术后EGFR突变非小细胞肺癌患者（正确的患者），给予EGFR-TKI辅助治疗（正确的治疗）。
"没错，EGFR-TKI已正式吹响早期EGFR突变型NSCLC辅助治疗的号角，临床准备好了吗？术后EGFR-TKI辅助治疗应维持多久？
随着检查手段的日益普及和健康意识的提高，可手术切除的早、中期肺癌的检出率不断提高。对于诊断为早、中期非小细胞肺癌（NSCLC）的患者，由于目前的治愈率相对较低，因此需要改善。
通过手术切除，I期NSCLC的5年生存率约为75%，III期NSCLC的5年生存率约为30%（总体而言，根治性切除术的治愈率仅为50％）。未治愈的NSCLC高度活跃，术后易发生复发和/或转移（尤其是EGFR突变型患者），如添加铂基的辅助化疗，可使5年生存率相对提高4%-15%；因此，铂基辅助化疗已被作为IB-III期NSCLC的标准治疗方法。1,2
在过去的15年里，随着分子生物学的发展，我们发现，NSCLC并不是一个单一的疾病，这一点已经非常清楚，其中EGFR突变型NSCLC是研究最多的一种（在亚洲患者中最多）。对于晚期转移性EGFRm NSCLC患者，多项随机研究证实了EGFR-TKI在疗效、生活质量和毒性等方面均优于传统化疗。
那么，是否可以将EGFR-TKI用于早期术后携带EGFR突变NSCLC患者的辅助治疗呢？
2020年11月25日，NCCN官网正式发布NSCLC 2021 V1版（2020.V1）指南，此次指南更新后，首次将EGFR-TKI（奥希替尼）推荐用于早/中期（IB~IIIA）术后携带EGFR突变NSCLC患者的辅助治疗。3
▲ NCCN NSCLC 2020.V1指南更新：奥希替尼可作为既往接受辅助化疗或不耐受铂基化疗的IB~IIIA期EGFR突变型NSCLC患者的术后辅助治疗方案之一
自此，EGFR突变型NSCLC患者的术后辅助治疗包括以下几种模式：辅助化疗；EGFR-TKI；化疗序贯EGFR-TKI；序贯化疗+放疗（仅用于N2）。临床医生可以根据患者的风险、体能状况和个人意愿选择最合适的模式。
那么，如果术后选择EGFR-TKI作为辅助治疗的话，应维持多久呢？在现有研究中，EGFR-TKI作为辅助治疗的持续时间在0.5年至3年之间，多数临床专家认为，术后辅助使用EGFR-TKI应至少持续2年或更长时间以降低复发风险（奥希替尼，80mg/天），尚无随机对照研究证据提供最佳的维持用药时间，用药期间应控制药物毒副反应。4
同时，这也意味着基因检测可以从常规推荐的晚期或转移性NSCLC患者或术后复发的NSCLC患者，进一步向早期NSCLC患者推进。此外，随着基因检测技术的发展，亦可以使用cfDNA（含ctDNA）液体活检技术识别术后NSCLC患者的最小残留病灶（MRD，Minimal Residual Disease），进而为早期NSCLC患者带来真正的个性化辅助治疗。精准医疗，基因检测先行！
①EGFR-TKI（奥希替尼）已推荐用于早中期术后携带EGFR突变NSCLC患者的辅助治疗；
②术后辅助使用EGFR-TKI（奥希替尼，80mg/天）应至少持续2年或更长时间以降低复发风险；
③早期NSCLC患者术后（手术组织/活检组织）应行EGFR基因检测，有条件的患者，可以使用NGS对除EGFR以外的驱动基因进行检测（对术后复发/转移有进一步指导意义）；
④有条件的患者，可以使用cfDNA液体活检技术识别术后NSCLC患者的最小残留病灶（MRD），进行动态监测并指导治疗。
此次NCCN NSCLC 2021.V1指南推荐EGFR-TKI（奥希替尼）用于早/中期（IB~IIIA）术后携带EGFR突变NSCLC患者的辅助治疗，是基于ADAURA III期682例经完全手术切除的IB/II/IIIA期EGFR突变（19del/L858R）NSCLC患者研究结果。5
试验结果显示，与安慰剂相比，奥希替尼成功延长了II-IIIA期可手术患者的中位DFS（无病生存期），为未达到 vs 20.4个月，降低了83%的疾病复发或死亡风险（HR=0.17），达到主要研究终点。在总人群中（IB-IIIA期），奥希替尼的中位DFS同样优于安慰剂，为未达到 vs 28.1个月，降低了79%的疾病复发或死亡风险（HR=0.21）。
▲ ADAURA研究设计
▲ ADAURA研究II-IIIA期，DFS对比数据
▲ ADAURA研究IB-IIIA期，DFS对比数据
▲ ADAURA研究，不同阶段DFS对比数据
▲ ADAURA研究结果，推荐奥希替尼早期辅助
参考资料：
1.Lang-Lazdunski L. Surgery for nonsmall cell lung cancer. Eur Respir Rev 2013;22:382-404.
2.Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 2008;26:3552-9.
3. NCCN NSCLC 2020.V1指南
4. CSCO NSCLC诊疗指南2020
5.Phase III ADAURA: Adjuvant Osimertinib vs Placebo After Complete Resection in Patients With Stage IB-IIIA EGFR-Mutated NSCLC.2020 ASCO Virtual Scientific Meeting.
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