先给大家说一个案例吧，前段时间一个患者：杜某，男，54岁，工人。因“乏力、纳差、腹胀2月，加重1周”入院，有“慢性乙型肝炎”病史30余年，根据病史、临床表现、实验室检查和B超、CT等影像学检查综合分析，诊断为慢性乙型肝炎并发肝硬化。
在医院治疗15天后患者病情明显好转，复查肝功，各项指标均有较大改善。住院第17天晚上，患者请假回家处理要事，第二天一早返回医院后，亲属告知患者昨晚回家后驾车，出了交通事故。
亲属反映：“大马路宽宽的，不知怎么患者驾车就冲到对面去了，所幸无人员伤亡”。交警排除酒驾和毒驾。患者亲属的话引起了医生的警惕，即对患者进行神经心理学测试，结果数字连接试验（NCT）和系列打点试验（SDT）均为阳性。
故补充诊断：隐匿型肝性脑病。
肝性脑病是肝硬化患者一个严重的并发症。肝硬化患者肝性脑病的发生发展快慢不一，轻重不等。典型的肝性脑病容易被识别，但隐匿型肝性脑病容易被忽视，由于诊断的疏漏，会影响治疗方案的完整性。而隐匿型肝性脑病本身也会给患者带来不可预料的危害。肝性脑病又称肝性昏迷，是指严重肝病患者在诱因作用下，患者出现认知障碍，表现为计算能力下降，定位定时错误，轻度性格改变例如欣快激动或者淡漠少言，行为失常如衣冠不整或随地便溺，昼夜倒错。严重时出现谵妄、进而出现昏迷。
根据肝性脑病的严重程度可分为隐匿性肝性脑病和显性肝性脑病。其中，隐匿性肝性脑病中最轻的一种是轻微肝性脑病。所谓轻微肝性脑病是指慢性肝脏疾病没有临床异常以及肝脏生化指标异常，但是通过仔细地观察和询问，可发现在认知、计算、思维或应答时有一些缺陷。通常仅通过精细的心理测验和（或）神经电生理测试等特殊检查才能发现的认知障碍的肝性脑病。轻微肝性脑病虽然没有明显的临床表现，但患者可以出现认知功能降低、注意力丧失、学习以及驾驶技能降低等，只能通过心理测试及神经电生理测试检验出来，虽然对患者生活质量及日常活动没有有明显影响，但是在如果要从事驾车（无论是汽车、摩托车、电动车还是自行车）、精细的手工操作或复杂的脑力工作等，可能发生困难或意外，严重者可进展为显性肝性脑病危及患者生命。据统计，肝硬化患者中大约有30%-84%的患者存在轻微肝性脑病，这些患者均存在轻度认知功能障碍以及精神运动功能障碍。
首先，我们应该明确患者有无轻微肝性脑病。如果有确定的心理测试或神经心理测试的异常结果，而没有临床表现的严重肝病患者，应考虑有轻微肝性脑病的可能。其次，应针对病因进行治疗。病因治疗常可以改善肝脏的结构和功能，进而逆转肝性脑病的进程。如酒精性肝硬化患者戒酒、乙肝肝硬化患者进行抗病毒治疗、忌用对肝脏有损伤的药物等。饮食中的蛋白质含量不宜超过每天40克，辅食以蔬菜和豆制品为主，减少肉食。禁用含氮药物及对肝脏有害的药物，如成分和作用不清楚的中草药、保健药、保健食品和秘方等。维持每日大便2-3次。长期服用适量乳果糖等。补充维生素、锌、钙等。定期监测有没有肝性脑病发生，并给予及时处理。有轻微肝性脑病的患者一定不要开车，也不要从事高空作业、车床等危险的体力劳动。轻微肝性脑病的发病机制与显性肝性脑病相似，高血氨起着重要的作用。肝硬化患者存在肠道菌群失调，肠道菌群在肠——脑轴中起重要作用，肠道菌群的失衡导致肠——脑轴被破坏可能影响患者的行为改变，进而导致肝性脑病发生。益生菌是一类对宿主有益的活的微生物，可以调节肠道菌群，改善肠道通透性，从而降低内毒素及血氨水平，可以改善轻微肝性脑病患者肝功能水平，并预防患者出现显性肝性脑病。多项研究显示，益生菌治疗轻微肝性脑病是有效的，可以改善轻微肝性脑病患者的病情及降低患者血氨水平，还可以改善患者的预后。
复旦大学附属华山医院感染科
博士 主任医师 教授 硕导
华山北院感染科 执行主任
简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员
擅 长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗
华山总院门诊时间：周一下午（肝病门诊）、周四上午（特需门诊）
华山北院门诊时间：周二上午、周三上午