肝癌治疗那些事儿——药物篇

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说起肝癌，很多人闻声色变。过去几十年里，通过广泛接种乙肝疫苗、进行乙肝和丙肝筛查和治疗，预防了无数的新发病例。

外科手术也在不断突破，在术前三维导航，精确规划，术中精准切除，术后综合治疗，肝癌的疗效取得了很大的进步，但是肝癌仍是最难治疗的肿瘤之一。我们今天就来聊一聊大家最关心的肝癌治疗那些事儿。

说起肝癌的治疗，也简单也复杂。要说简单，那就是肝癌的治疗总结为一个词，综合治疗，什么是综合治疗，就是以手术，化疗，放疗，靶向药物，免疫治疗等等各种治疗。要说复杂，那就再加一个词，个体化。

虽然只加了三个字，却是千变万化，不同的病人病情都不一样，同一个病人，不同的治疗阶段病情也不一样。

所以应该采用什么样的治疗组合，以哪个为主导，哪些为辅助，那真是一言难尽，这些复杂的部分就交给医生来判断吧。

我们这次简单就癌症药物治疗上的三次大的革新开始说起，这三次革新分别是化疗药物的出现，靶向药物的发明及免疫治疗的兴起。可以说这三次革新，改变了大家对整个疾病治疗方案的认知，大幅度提高了治疗的效果。

01

化疗

从1940年开始出现了细胞毒性化疗药物，现在绝大多数临床使用的化疗药物都属于这一类。常用的化疗药物有几十种，机制各有不同，但是无论机制如何，它们的基本作用方式都是杀死快速分裂的细胞，因此对治疗癌症有不错的效果，但是同时对自身正常细胞也有杀伤。1976年，第一项研究发现阿霉素对肝癌有效，研究结果显示，单用阿霉素（doxorubicin）可以治疗晚期肝癌。阿霉素一度成为了肝癌的标准治疗方案，但是药物对患者自身也带来了相当程度的损伤。发展到现在已经有了许许多多的药物，为了减轻这些药物对人体的损伤，临床上开展了TACE治疗，将治疗局限在肝脏，这就是俗称的“介入治疗”。那什么是TACE呢？我们用一种叫做DSA的机器，通过它，医生可以看到人体内的血管，在它的帮助下，医生可以把特制的导管送到肝脏供应营养的血管里，通过往这个管道里打造影剂，我们同样可以找到肿瘤的营养血管，这个时候有个很牛的词语将会出现，这就是“超选”。
什么是超选？就是我们可以从原先的导管里面，放入更细的导管，将这些导管避开肝脏正常血管直接进入肿瘤血管，在给予化疗药物的同时可以用药物将这些供应血管阻断。
这个时候我们再进行治疗，一来对肿瘤的针对性更强，二来对肝脏正常组织的损伤就很小了。通过这一系列操作，我们在给肝脏肿瘤用药的同时，还可以阻断他们的营养供应，将其断粮饿死，专业上叫做栓塞，所以真正的介入治疗应该是化疗+栓塞（TACE）。此处借用网上看到的一张图片，以便大家更直观的理解。当然专业上的介入治疗不止是局限于TACE，还包括消融，粒子植入等等。 
大家看到这里可能会想，哇，这个介入治疗这么牛，又是超选，又是化疗栓塞，是不是就能把肝癌治好了呢？当然没这么简单，大部分的病人通过这一系列治疗，可以起到控制肿瘤，灭活部分肿瘤的效果。因为肝癌没有那么好对付，化疗药物的耐药，药物的流失，新营养血管的生成等各种原因都会影响治疗效果，所以过一段时间之后，通常需要再次做介入治疗，以巩固效果。
所以我们平时经常会把介入治疗和其他治疗联合起来，比如介入治疗联合靶向及免疫治疗等。

02

靶向药物

化疗药物的治疗，有点杀敌一千自伤八百的感觉，因此我们心中最理想的药物就是有一种药物能够进入体内只杀死癌细胞不影响正常的细胞。
科学家们发现在癌细胞中有一些致癌基因就像靶子一样，在正常细胞中不存在，只要药物能够去识别这些靶子，那就可以完成这个设想。所以有了靶向药物的诞生。大家第一次认识靶向药物是2001年，当时将格列维克治疗白血病取得了巨大的成功，在大幅度提高疗效的同时没有对病人造成很大的毒副作用。
所以靶向药物的优势在于，我们可以集中更大的火力来对付癌细胞，而不用过于担心对正常细胞的毒副作用。我们同样从网上找了个图片让大家更直观的了解靶向药物和化疗药物的区别。 
随着我们对靶向药物认识的深入，肝癌目前的靶向治疗已经从早期单纯针对不能手术的晚期肝癌，扩大到那些手术以后，有各种复发危险因素的病人，和手术联合起来提高手术的效果，将手术以后可能隐藏在体内的癌症顽固分子，彻底清除干净。

03

免疫治疗

免疫治疗不同于化疗药物和靶向药物，上述两种都是针对癌细胞来发生作用，因此不同的癌细胞，对药物的敏感性都不一样，所以也就有了治疗上的差异性。
平时很直观的现象就是，一个病人用了这套方案，效果很好，另一个病人用上去却表现平平，这也就是为什么要强调个体化治疗的重要性。
而免疫治疗不同，他是直接作用于人体的免疫细胞，简单来说，就是激活自身的免疫系统来杀死癌症。我们可千万不要小看自己的免疫系统，从癌症的发生来说，大部分的过程是在细胞再生过程中，某些细胞在特殊因素刺激下发生了突变，而自身免疫系统会时刻监视这些变化，发生不好变化的细胞会被人体免疫系统自动清理掉。而当免疫系统出现问题时，部分坏细胞逃脱了监视，就有可能会发展成为癌症。所以免疫治疗的强大在于，增加了人体自身的免疫系统，所以可以治疗不同种类的癌症，而且只要有持续的免疫能力，就不怕癌症的变化，不容易出现耐药的现象。
当然，这些都是理论上的优势，在现实治疗过程中，还有许多问题需要解决。
2013年免疫治疗在黑色素癌晚期患者的治疗上取得了巨大的成功，被称为当时的神药。从这时起，一款叫做“免疫检测点抑制剂”的药物火遍了大江南北。
什么叫免疫检测点抑制剂呢？简单来说，人体会对免疫系统有一定的控制，通过一些信号来抑制免疫系统，就好像一只冲着要去抓老鼠的猫咪，我们后面拴住了绳子，不让它冲出去，而这个药物就是解除这些抑制，好比剪断了拴着猫咪的绳子，让它自由的冲出去抓老鼠。

综上所述，随着化疗药物的进步，靶向治疗的成熟，免疫治疗的兴起，在目前乃至未来几年内，肝癌的治疗，必然是以手术为主体，结合化疗、靶向、免疫的综合治疗。

许多前几年我们束手无策的病人，通过综合治疗的模式，现在已经取得了以前无法想象的治疗效果，相信随着科技的更进一步发展，未来的肝癌治疗必将充满希望。

作者介绍

薛峰东方肝胆外科医院肝胆科 副主任医师
简介：2001本科毕业于第二军医大学，同年进入东方肝胆外科医院工作，2004于本院完成肝胆外科硕士阶段学习，参加工作以来，一直从事肝胆外科临床工作，积累了肝胆系统疾病诊治方面大量的临床经验，擅长肝胆系统肿瘤外科治疗，国内核心期刊及国外SCI论文十余篇。

擅长：肝胆良、恶性疾病的诊治，特别是原发性肝癌的手术治疗，肝癌术后抗复发的综合治疗。

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