脑梗死后为何会再发脑出血，他的脑血管到底发生了什么？
当脑梗死发生后的一段时间内，有一部分病人会出现很有意思的并发症——出血转化。
脑血管因各种病因已经发生了闭塞，脑梗死即出现，偏偏在之后的病程中，梗死的责任血管出现了破裂，又出现了脑出血，这种情况会让很多病人很费解。
到底为什么同一个脑梗死的责任血管，发生梗死后又出现出血呢？
事实上，急性脑梗死后再出血（出血转化）是脑梗死自然病程的一部分，也是动静脉溶栓、扩容、抗血小板、抗凝等再灌注疗法或抗纤疗法中常见的并发症。
这种情况的发生预示着疾病的预后可能不良。
其发生的原因常常和静脉溶栓时间窗判断不准确、口服或皮下肌注抗凝药物、双抗血小板等治疗相关。
我们该怎样理解这样一种疾病转归呢？
今天就一份病例来和大家一起学习下急性脑梗死后出血转化诊断与处理。
老刘在4月18日吃完饭后，突然觉得很晕，晕着晕着时不时的还有恶心、呕吐，他把刚吃的晚饭一点点全都吐了出来。闭眼、睁眼、平躺、坐位各种体位改变下，都不能有效缓解这种头晕，就这样这种症状持续了1个小时，2个小时，5个小时，12个小时，晕、恶心、呕吐...症状不断循环持续着，没有任何好转。
老刘很倔强，很能忍受疾病的痛苦，家人和朋友都劝他去医院，而他自己说“没事，我能挺住。”就这样他在家的小房间呆了一夜，一夜迷迷糊糊，浑浑噩噩，晕吐了一夜，难受了一夜，第二天精神很差的他，还是被孩子们强行送到了医院。
医院里，做完头颅CT扫描成像后，老刘的疾病很快得到了确诊，左侧小脑梗死。
老刘被收治入病房，经过积极的脱水降颅压，改善侧支循环，营养脑神经，抗血小板凝集，降脂等治疗，症状逐渐改善。
在住院治疗10天后，老刘在晨起后，再次出现了眩晕症状，复查头颅CT提示原来小脑梗死的病灶出现了高密度灶，俨然已经出现了出血转化。
在减用抗血小板聚集药物和活血药物后，症状逐渐消退，延长住院治疗10余天后，老刘的脑梗死后出血转化逐渐好转，
01
那么何为出血转化呢？
出血转化是当发生脑梗死后，首次影像学检查未发现出血，再次查影像学后出现颅内出血，或首次查头颅CT或MRI可以确定的出血性梗死。
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出血转化的分类
根据与治疗相关性分为自发性或继发性出血转化。
自发性出血转化包括，未使用溶栓药物、血管内治疗及抗栓或抗凝有增加出血风险的治疗方法而出现的出血。若使用上述药物或操作后，发生了出血，则可定义为继发性出血转化。
基于症状学分类可分为有症状性出血转化和无症状性出血转化，推荐采用NIHSS评分增加≥4分即症状性出血转化。
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脑梗死出血转化的流行病学
文献汇总数据为：自发性出血转化总发生率大概为7%~29%，其中症状性出血转化发生率为1%~2%。
静脉溶栓后出血转化总发生率大概为10%~48%，其中症状性出血转化发生率2%~7%。
血管内治疗后出血转化总发生率大概为46.0%~49.5%，其中症状性出血转化发生率为2%~16%。
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出血转化的发生机制
包括缺血血管床损伤，再灌注损伤、凝血功能障碍、血脑屏障破坏。
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发生时间和转归
自发性出血转化发病的时间一般在发病后36小时到1个月内，一般发生在7天内，而静脉溶栓出血一般在36小时内，有文献表示约88%的溶栓出血发生在溶栓后24小时内。
06
出血转化的诊断流程
包括以下步骤：
1. 是否为出血转化？
2. 是否为症状性出血转化?NIHSS评分是否＞4分。
3. 出血转化的影像分类。
4. 出血转化的原因？
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治疗原则
其治疗原则和自发性脑出血处置类似。包括稳定呼吸、循环、血压等。检测生命体征和神经系统功能情况。注意预防血肿进一步扩大和颅高压形成。
同时应紧急寻找导致出血的原因，和可调节方法并进行处理，比如血压控制、凝血功能检查及抗栓或抗凝药物用药情况等。
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出血转化的重新启动抗栓药物的时间
针对脑梗死预防和治疗，需加用阿司匹林等抗栓药物，但出血转化的出现不得将此类药物停用。那么何时重新启用该药物呢？
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐意见为：需要抗栓病人，于症状性出血转化病情稳定后10d至数周后可开始重启治疗，前提为应权衡疾病和药物的利弊关系，并密切随访颅内出血情况。
写在最后
老刘比较幸运，在积极治疗脑梗死后，虽然发生症状性出血转化，但并未留下过多后遗症。 通过这个病例，我们应该客观认识这类疾病的自然病史和转归。虽然有一部分症状性出血转化会提示疾病的总体预后不良，在需高度重视此类疾病的同时，对小的不影响预后，无症状性的出血转化，我们应该科学对待，不惊慌、不恐惧，密切观察、规范用药，这才是对待医学的态度。
武玉军
海军第九〇五医院
神经内科 主治医师
简介：从事神经内科临床工作10年，缺血性脑卒中介入诊疗工作8年，擅长复杂脑血管病的诊断和治疗，对重症病人的抢救及康复也有独到的见解。
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
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