脑梗塞的特殊病因—卵圆孔未闭
如今的神经内科，在脑梗塞这种常见病的处理上，不仅仅需要及时诊断和治疗，还要找寻发脑梗死的病因。
“为什么病人会发脑梗塞？”这是神经内科医生，病人和病人家属都应该问的问题。得知了病因，医生就可以针对性地进行药物干预。大大的减少后续疾病的再发。
大部分病人脑梗塞的病因，或是大动脉狭窄，或是小血管病，或是心房纤颤，或是动脉炎……
而目前仍有一小部分病人，分类到隐源性卒中。
我们今天要讲的是一种特殊类型的疾病，它会引起脑梗死，脑供血不足，好多隐源性脑卒中可能和它有很多微妙的关系，疾病的名字叫——房间隔缺损。
这种疾病，在正常健康人群超声心动图检出率为9.2-11.2%。既往学者们大多认为房缺对心脏动力学无明显影响，也不会引起任何临床症状。
但近些年研究证实隐源性卒中有多达40%会伴发房间隔缺损，其他包括减压病、偏头痛、睡眠呼吸暂停综合征和它有些关联。
经典案例：
那么这是怎么样的关联呢？我们通过一份病例来和大家一起学习下。
于女士，55岁，既没有高血压，也没有糖尿病，平时也没有什么不良嗜好。2020年10月8号，凌晨5点半一早醒来后，她觉得自己的右侧手脚变得“死沉死沉”的，不能移动，准备张嘴说话，好像言语也变得很笨。
略懂医学的她，知道自己发了脑中风。于是叫醒睡在身边的老公赶紧将自己送往医院急诊。途中于女士百思不得其解，自己的年龄不大，没有身患卒中疾病的危险因素，怎么会出现脑中风这个毛病呢？
医院里，于女士在急诊经过脑出血筛查，静脉溶栓评估，血糖监测，紧急进行了静脉溶栓治疗，溶栓后右手无力逐渐改善。第二天，带着发病疑惑的于女士收治进神经内科进行住院治疗。
住院期间，查找卒中病因成为了神经内科医生的责任。于是我们给他做了一系列针对性检查。
● 头颅MRI提示为：左侧基底节放射冠，顶叶多发梗死。
● 头颅MRI血管成像未见明显血管狭窄。
● 经颅多普勒彩超（TCD）发泡实验提示，静息状态下3后可见大量气泡微栓子信号，呈雨帘状。行Valsalva动作，气泡明显增多。
● 心脏彩超提示：房间隔缺损。
● 24小时血压检测，大部分时间均在正常范围内。
● 血尿常规，肝肾功能电解质，凝血功能、糖化血红蛋白，血脂，同型半胱氨酸，免疫相关指标，C反应蛋白均在在正常范围内。
● 肺动脉CTA检查未发现动静脉畸形。
可以看到于女士在经过一系列的检查发现，心脏的房间隔有缺损。而TCD检查更是证实了心脏的房间隔缺损，是血栓形成的主要原因。
最后于女士脑梗塞原因顺利找到——心源性栓塞，具体病因为房间隔缺损。
房间隔缺损是怎么样形成脑梗塞的呢？
它形成栓塞的潜在机制包括：
1、若静脉系统形成血栓，会通过未闭卵圆孔到达右心房，并进入动脉系统，此种脑栓塞叫反常性栓塞。
2、房间隔缺损后其缺损部位会出现瘤样膨出，继而形成的血栓会随着血流直接流入动脉系统，造成脑栓塞的发生。
3、阵发性心房纤颤的病人，心律失常会引起血栓形成。
4、血管和心脏局部动力学改变会出血液涡流或湍流的现象，导致原位血栓形成。
5、另外，血液高凝状态，凝血酶原基因G20210A突变会导致异常凝血物质沉积促发缺血性脑血管病。
包括药物治疗和介入治疗。
1、药物治疗是以预防血栓为目的。包括抗血小板和抗凝治疗。目前药物的选择需要综合考虑患者的病情来确定。不能盲目选用。
2、介入治疗包括经皮封堵术和外科手术治疗。经皮封堵术是以关闭分流通路即缺损的房间隔为目的，其安全性、有效，并发症较低，创伤较小。基本取代了外科手术治疗。
综合以上病例，我们可以看到，在缺血性脑卒中病人中，在查明大血管、小血管、血管炎等检查外，一定要针对心脏进行相关检查，尤其是隐源性卒中病人。
在使用心脏彩超和TCD检查房间隔缺损这类疾病，有着很高的敏感性，结果也较为可靠。可以作为房间隔缺损筛查的有效手段。
于女士最后转科至心脏外科行经皮房间隔封堵术，术后在经过一系列的康复和治疗，于女士基本恢复正常。
于女士很感谢我们医生最后找到了这次发生脑梗死的病因，解决了她很大的问题。经过封堵房间隔缺损后，这也大大地减少了她后续再发生脑梗死的概率。
武玉军
海军第九〇五医院
神经内科 主治医师
简介：硕士研究生，毕业于泰山医学院影像医学与介入放射学，现任海军第九〇五医院神经内科主治医师，从事神经内科临床工作10年，缺血性脑卒中介入诊疗工作8年。
擅长：复杂脑血管病的诊断和治疗，对重症病人的抢救及康复也有独到的见解。
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
2021-12-05
2021-08-05
2021-04-28