咳嗽只是症状？千万别大意，搞清楚才能对症治疗
邻居王大爷，间断咳嗽2年余，夜间偶有咳醒，每次到社区医院检查胸片、血常规基本正常，对症服用甘草片，能缓解，但一直未完全好转，逢人就说，一个简单咳嗽都治不好……
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重的影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。
咳嗽的定义以及分类
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咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。
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成人咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周）。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量>10ml作为湿咳的标准。通常将以咳嗽为唯一或者主要症状，病程>8周，且X线胸片无明显异常者称为慢性咳嗽。
咳嗽常见病因
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急性咳嗽：普通感冒、急性气管-支气管炎
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亚急性咳嗽：感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征
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慢性咳嗽：咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、鼻后滴流综合征、胃食管反流咳嗽、变应性咳嗽
提供病史，辅助检查
提供病史很重要，其次辅助检查
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咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境暴露史、服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。
有特殊职业接触史时应注意职业性咳嗽的可能。
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诊断检查：主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO检测、食管反流监测、变应原检测等。
治疗方法
急性咳嗽
普通感冒病毒感染是感冒的主要病因。临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状较少。
普通感冒以对症治疗为主。不推荐感冒患者常规使用抗菌药物。如咳嗽剧烈可适当应用镇咳药物，如伴有发热，可使用解热镇痛药物，需加强营养以及多休息、多饮水。
急性气管-支气管炎起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。
急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。治疗原则以对症处理为主。
剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物。
不推荐常规使用抗菌药物治疗急性气管-支气管炎。对于咳黄脓痰的急性气管-支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗。
伴咳喘的成人急性气管-支气管炎，建议使用β2受体激动剂。
中草药对于治疗急性气管-支气管炎的有效性和安全性目前尚没有高质量证据。
亚急性咳嗽治疗
感冒后咳嗽最常见，常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒性感冒后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。
对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明有一定效果。
不建议使用吸入性糖皮质激素和孟鲁司特钠治疗。也可口服苏黄止咳胶囊治疗有一定效果。
常见慢性咳嗽治疗
1）UACS［鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）］：由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称PNDS。
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验性治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉部高敏感性有关。
非变应性鼻炎以及普通感冒：推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。
变应性鼻炎：推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻用糖皮质激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻喷剂等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、西替利嗪等。
慢性鼻窦炎：适当抗感染治疗，联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。
2）咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。
推荐吸入ICS联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂或单用ICS治疗。治疗时间8周以上，部分患者可能需要长期治疗或者按需间歇治疗，建议参考哮喘治疗模式，治疗过程中评估患者治疗反应，调整治疗方案。
白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。
3）嗜酸性粒细胞性支气管炎，是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。E对糖皮质激素反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。
建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合口服泼尼松10~20mg/d，持续3~5d。
4）胃食管反流咳嗽（GERC），因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征是慢性咳嗽的常见原因。
需调整生活方式：对怀疑为GERC的患者，控制饮食、减重、抬高床头及避免睡前进食等有利于缓解症状。另外，需避免过饱，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。
推荐抑酸药物，包括PPI和钾离子竞争性酸阻断剂作为GERC的首选治疗方法，同时联合促胃动力药，抗反流治疗疗程至少8周，逐步减量。
王大爷后来经过检查，诊断考虑为胃食管反流咳嗽，予奥美拉唑、莫沙必利服用后，咳嗽好了，逢人就说，咳嗽也不简单啊！
徐州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科 副主任医师
简介：2010年毕业于徐州医科大学，硕士研究生，在省级期刊发表论文数篇，主持徐州市课题一项，获徐州市新技术引进奖三等奖1项。长期从事呼吸与危重症医学科临床工作，对呼吸科常见疾病以及多发疾病有丰富的临床经验，擅长肺癌方面的诊治，及CT引导下肺穿刺技术。
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