第17期：你为之辗转反侧的甲状腺癌，它可能压根都没想过要你的命。

    微信公众号“卸甲而行”第十七期，今天的主要内容是谈谈甲状腺癌的发病原因、发病率及对患者寿命的影响。本来关于甲状腺癌系列文章已经结束，因为再往下写的话，相应的内容专业性比较强，读者群体也难也理解和接受。

    但应网友要求，在补充整理甲状腺癌发病率和死亡率，预防机制的时候，却无意中综合得出了一个让人震惊的发现：甲状腺癌大数据统计下的死亡率，可能和发病率、国家差异、城乡差异、医疗技术水平都无直接的关系（注意是大数据），也就是说，部分甲状腺癌不管你怎么去治疗，但事实上它根本本身就不致命。那就结合《2010—2014年浙江省肿瘤登记地区甲状腺癌发病和死亡情况分析》、《甲状腺癌的自然病史》两篇代表性文章进行一个总结分析。

   本期主要观点：

（1）根据统计，近年来甲状腺癌发病率不断上升，但甲状腺癌死亡率无论是在美国、韩国还是中国，无论是在城市还是农村、也无论医生医疗技术水平是好还是差，但统计大数据上指标上的死亡率一直处于平稳，整体较低的水平（提示死亡率和上述因素关系不大）。

（2）甲状腺微小乳头状癌患者的整体预后较好，影响患者存活最不利的因素是年龄，且死亡高峰期从60岁后增加，85岁（正常寿命）为高峰期（提示死亡率受年龄因素影响、且大部分正常寿命不受影响）；

（3）日本大阪大学医学院Toru Takano的2017年发表的《甲状腺癌的自然病史》提出的了甲状腺癌分为自限性癌和致死性癌症二元论，以及“2014年甲状腺里程碑”研究，能够较好地解释致死性癌往往在老年出现的问题（提示甲状腺癌可能存在致死性癌和非致死癌的区别）。

（4）甲状腺癌发病的原因尚未明确，除髓样癌中25%左右存在家族遗传因素外，大多数为无遗传性的点状散发人群。可能与基因、碘摄入、电离辐射，性别、体重等多种因素有关。

（5）基于大数据的死亡率统计和基于个人的统计不同，对于个人来说，还是鼓励前往最好的医院，找最好的医生进行最好的治疗，因为在死亡率如此之低的前提下，提高生活质量就尤为重要。

一、甲状腺癌的病理分类和预后（知识复习）

    甲状腺癌分为分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡癌）、未分化甲状腺癌和髓样癌。主要是预后较好的分化型，髓样癌有25%为家族性。

二、甲状腺癌的发病率和死亡率

    《中华预防医学杂志》2019年第10期《2010—2014年浙江省肿瘤登记地区甲状腺癌发病和死亡情况分析》，文中对2010—2014年浙江省肿瘤登记地区共报告甲状腺癌发病病例17150例进行了分析：

    （一）甲状腺癌发病和死亡情况： 

     （1）发病情况：2010—2014年浙江省肿瘤登记地区的人口为58 574 757人年，共报告甲状腺癌发病病例17 150例，发病率为29.28/10万，占全部恶性肿瘤发病总数的8.69%。

    女性中标发病率（36.38/10万）是男性（11.86/10万）的3.07倍。2010—2014年中标发病率呈逐年上升趋势。

    （2）死亡情况：2010—2014年浙江省肿瘤登记地区共报告甲状腺癌死亡病例256例，死亡率为0.44/10万，占全部恶性肿瘤死亡总数的0.23%。女性中标死亡率（0.25/10万）是男性（0.22/10万）的1.14倍。2010—2014年中标死亡率变化呈平稳趋势。   

（二）甲状腺癌分年龄别发病和死亡情况：

      15岁之前甲状腺癌的发病率总体处于较低水平，自15岁以后快速上升，女性在50~54岁组达到高峰（90.87/10万），男性在35~39岁组达到高峰（22.62/10万），见表2。

    54岁之前甲状腺癌年龄别死亡率处于较低水平，≥60岁开始上升，总体在≥85岁组达到峰值（4.47/10万），见表3。

    2010—2014年，20~24，25~29，30~34，35~39，40~44，45~49，50~54，55~59，60~64，65~69，70~74岁年龄组发病率均呈逐年上升趋势（P<0.05），见表4。

图片来源：中华预防医学杂志

（三）不同地区的甲状腺癌发病与死亡情况：

      2010—2014年城市甲状腺癌中标发病率（28.15/10万）是农村（13.70/10万）的2.05倍，农村中标死亡率（0.29/10万）是城市（0.21/10万）的1.38倍。

    城市15~75岁各年龄组发病率均高于农村，45~49岁和60~84岁之间各年龄组死亡率则低于农村，见表2和表3。

    2010—2014年城市和农村中标发病率均呈逐年上升趋势；城市和农村中的甲状腺癌中标死亡率变化则较为稳定。

这是《2010—2014年浙江省肿瘤登记地区甲状腺癌发病和死亡情况分析》文章原文中提出几个结论（文章据说还有英文版，有条件的可以完整阅读）：

    （1）有专家指出当前B超技术改善、体检意识提升导致甲状腺微小癌检出率增加。

    （2）一项Meta分析研究结果显示，和体重正常人群相比，超重和肥胖人群会分别增加甲状腺癌发病风险25%和55%。

   （3）甲状腺癌存在发病率高增长，但死亡率无明显增长的特征。

三、甲状腺癌可能存在自限性癌和致死性癌症两个类别的依据

    日本大阪大学医学院Toru Takano的2017年发表的《甲状腺癌的自然病史》，其核心理论是：

    （一）长期以来，人们一直认为甲状腺癌发生于中年，在其反复增殖后，导致基因组进一步受损，进而发展为更具侵袭性和致命性的癌症。然而，在2014年，一些研究报告可能导致我们对甲状腺癌自然病史的理解发生显著变化。乳头状癌在年轻人中的高发病率提示甲状腺癌的最初发病可能发生在婴儿期。在一项观察试验中，乳头状微癌(PMCs)的生长速度非常缓慢，也支持了这一结论。

    （二）乳头状微小癌（PMCs）增殖率与年龄呈负相关，手术切除PMCs并不能降低甲状腺癌死亡率。这些发现在人类历史上首次强烈地表明存在自限性的癌症，这是真正恶性的，但不会发展为致死的癌症。

    （三）早期发现自限性的癌症会导致过度诊断。应避免用超声波对年轻人行甲状腺检查。

    （四）致死性甲状腺癌的病因尚不清楚，应该在中年后突然出现。老年人的甲状腺癌中混有自限性甲状腺和致死性甲状腺癌症；因此，（老年人）当发现甲状腺癌时，需要仔细随访，检查其生长速度。

来源：张华斌华斌的超声世界《甲状腺癌的自然病史》

    对《甲状腺癌的自然病史》文中的理论进行总结：

（一）甲状腺癌分为两种，一种是不会致死的（自限性）癌，另一种是致死癌。

（二）年轻时发现的甲状腺癌大部分是自限性不致死的，不会导致群体大数据的死亡率升高，因此不建议过度筛查；

（三）致死性癌出现和年龄相关，60岁以上患者的乳头状癌显示明显的增长时，它很可能是一种致死性癌症。所以对＞60岁以上人群的甲状腺癌，更应当重视和注意。

四、甲状腺癌的发病机制和致死率分析

   综合《2010—2014年浙江省肿瘤登记地区甲状腺癌发病和死亡情况分析》《甲状腺癌的自然病史》等信息，初步可以得出如下的一个可能的判断：

（1）甲状腺癌可能存非致死癌（自限癌）和致死癌两种区别，除未分化癌之外，大部分年轻时期出现的甲状腺癌，特别是微小乳头状癌为非致死癌（自限癌），治疗过程（是否手术、手术质量、城乡差异、国际差异等等）不影响整体死亡率。

（2）致死性甲状腺癌的发生率随着年龄的增加而增加，在患者年龄超过60岁时，以致死性甲状腺癌为主，所以60岁后患者死亡率增加，甲状腺癌患者的死亡高峰期从60岁后增加，85岁（正常寿命）为高峰期。但同时也应注意到，大部分甲状腺癌患者均为正常寿命。

（3）基于大数据的死亡率统计和基于个人的统计不同，大数据的整体死亡率和个人的体验有重大差异。对于个人来说，无论所患是否为自限性的甲状腺癌，还是鼓励前往最好的医院，找最好的医生进行最好的治疗，因为在死亡率如此之低的前提下，提高生活质量就尤为重要。

五、甲状腺癌的预防对策分析

     （一）由于髓样癌中，有25%左右明确为遗传因素，故基于基因检测的前提下，可以对明确特定基因变异的遗传髓样癌进行预防性甲状腺切除（详见第16期：甲状腺的基因检测，不仅不是个坑甚至还很必要）。

    （二）多项研究指出，甲状腺癌的检出率、发病率，不管是国家之间的差异、城乡差异还是治疗水平的差异，都没有对甲状腺癌的死亡率产生影响，因此不建议对青少年进行大规模的甲状腺癌筛查（供参考）；

    （三）由于目前无法确定甲状腺癌是否存在非致死性（自限癌）和致死性癌，或者当前无精准方法检测的前提下，甲状腺癌患者个体，还是应该积极治疗，争取前往最好的医院，最好的主刀医生进行最好的治疗，因为在死亡率如此之低的前提下，提高生活质量更为重要。

    （四）基于如何区分甲状腺癌的危险程度的研究，如基因分析（详见第16期：甲状腺的基因检测，不仅不是个坑甚至还很必要）等，会成为未来甲状腺癌的前沿研究方向，并制造大量的产业价值，也能更好造福社会。

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