第37期：甲状腺半切、全切、次全切、近全切究竟是怎么切的？附图片
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微信公众号“卸甲而行”第37期。
本期的主要内容是，是简要梳理一下甲状腺手术的各种切除方法，近期在帮助患者朋友看病理报告的时候，发现不少患者朋友的手术方式还是次全切、近全切的。根据最新的甲状腺治疗规范和专家共识，次全切、近全切已经不列为甲状腺癌患者的手术方式推荐范围之列，没有做手术的患者请特别留意。
本期内容重点是讲解半切、全切、次全切和近全切的术式，并自己绘制了相关示意图供参考。由于网上并没有完整的资料参考，所以本期图片为作者在现有图片基础上手工绘制，个别不够准确，已经做了备注，仅供参考。
一、甲状腺半切、全切、次全切、近全切的手术范围
二、甲状腺的正常解剖结构图
2-1：甲状腺纵面示意图
三、甲状腺半切、全切、次全切、近全切的切除范围对照图
3-1：甲状腺右侧半切示意图，虚线部分甲状腺为切除范围
3-2：甲状腺右侧半切横切面示意图，虚线部分甲状腺为切除范围
3-3：甲状腺全切纵面示意图，虚线部分甲状腺为切除范围
3-4：甲状腺全切横切面示意图，虚线部分甲状腺为切除范围
3-5：甲状腺次全切纵面示意图，注：保留的部分甲状腺在后侧甲状旁腺和喉返神经旁，参见横切面。
3-6：甲状腺次全切横切面示意图，虚线部分甲状腺为保留部分
3-7：甲状腺近全切纵面示意图，注：保留的部分甲状腺在后侧甲状旁腺和喉返神经旁，参见横切面。
3-8：甲状腺近全切纵面示意图，注：保留的部分甲状腺在后侧甲状旁腺和喉返神经旁，近全切比次全切剩余组织少，约为1克
（一）原发灶的处理
肿瘤T分级为T1、T2的病变，多局限于单侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除。对于部分有高危因素的患者，也可行全甲状腺切除。这些高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有必要行核素治疗的病例，也可行全甲状腺切除。对于位于峡部的肿瘤，肿瘤较小者可行扩大峡部切除，肿瘤较大或伴有淋巴结转移者可考虑全甲状腺切除。
T3病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉，建议行全甲状腺切除。但对于一些较靠近甲状腺被膜的病灶，其本身可能不大，但是已经侵犯被膜外组织，可以行患侧腺叶及峡部切除，同时切除受侵犯的被膜外组织。具体手术方案需权衡手术获益和风险。
T4病变已经侵犯周围结构器官，一般建议全甲状腺切除。T4a病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉（甚至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等，并需要准备一定的修复方案。
T4b病变一般认为属于不可手术切除，但需根据具体情况判断有无手术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作。但总体而言，T4b病变很难完全切净，预后不佳，手术风险较大，术后并发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情，重点考虑患者能否从手术中获益。有时，姑息性的减状治疗是必须的，例如气管切开缓解呼吸困难等。
（二）区域淋巴结的处理
中央区淋巴结（Ⅵ区）：cN1a应清扫患侧中央区。如果为单侧病变，中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分，但喉前淋巴结转移的病例不多见，可个体化处理。
对于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等），可考虑行中央区清扫。
对于cN0低危患者（不伴有高危因素），可个体化处理。中央区清扫的范围，下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平，外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管前，所以内侧界为另一侧的气管边缘。清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织。
右侧需特别注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。需要注意保护喉返神经，同时尽可能保护甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植。
侧颈部淋巴结处理（Ⅰ~Ⅴ区）：DTC侧颈部淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见。侧颈淋巴结清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻证实为N1b时行侧颈清扫。建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区，最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区。Ⅰ区不需要常规清扫。颈部分区示意图和各区的具体划分见图1和表5。
咽旁淋巴结、上纵隔淋巴结等特殊部位淋巴结在影像学考虑有转移时建议同期手术切除。
（一）原发灶的切除范围
对于PTMC（甲状腺微小乳头状癌）临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，因为大多数PTMC为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。
本共识专家建议PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险度低；③无青少年或童年时期头颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。
甲状腺癌术式和淋巴结清扫范围，之前我在文章第三期：甲状腺癌的初始治疗方式与医院、主刀医生选择（链接）都有介绍，可以具体参阅。
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