如何判断细菌感染？很多人都搞错了
如果要说医院里哪项检查最常见，恐怕非血常规莫属，但是血常规应该怎样看呢？
很多人都误以为血常规是辨别细菌 or 病毒感染的方法，其实不是。
有一种很普遍的说法：“白细胞总数升高或者中性粒细胞比例增加说明有细菌感染，白细胞总数降低或淋巴细胞增加表明是病毒感染”。
这种不结合病史和具体症状加以判断，一发烧就做血常规，一看白细胞数升高，就认为是细菌感染、开抗生素的做法，非常不靠谱。
引起白细胞总数或中性粒细胞升高的原因有很多，除了感染，还有剧烈运动、身体或精神上的压力、非感染性炎症、癌症、组织坏死等等。更何况，无论细菌还是病毒感染都有可能让白细胞总数和中性粒细胞增多。
同样，白细胞降低时，也许是病毒感染引起的白细胞暂时降低；但当细菌感染特别严重或者存在慢性细菌感染时，新生成的白细胞可能赶不上被消耗的，也可能导致白细胞下降。
在临床实践中，中性粒细胞数量降低的最常见原因是病毒感染，包括病毒性肝炎，中性粒细胞的急性变化常在感染后1～2天内出现，可持续数周。
至于淋巴细胞，用它的升高来判断病毒感染也很不准确。因为可以引起淋巴细胞计数增加的原因既有细菌感染（如百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌）也有病毒感染（如水痘、麻疹、风疹病毒），其他的还包括血液系统肿瘤、自身免疫性疾病引起的慢性炎症等。
不可否认，血常规检查对临床诊断有提示作用，尤其在鉴别一些严重感染（尤其是3个月以内的婴儿）时非常有必要。像是细菌性脑膜炎，虽然年龄大些的儿童，医生可以通过脖子僵硬或精神状态改变等症状来关注是否为脑膜炎，但小婴儿很难展示出这些症状，医生只能通过做更多检测，比如血常规、血液培养等，来加以鉴别。
但是，大多数情况下，单纯依靠血常规很难区分到底是细菌感染还是病毒感染。
如果血常规不能判断细菌感染，那怎么才知道孩子是细菌感染🦠还是病毒感染🧫呢？
医生可以通过体格检查，结合病史和症状来初步判断是什么细菌还是病毒感染，并决定需要做什么检测来确诊。
小孩子最常见的病毒感染是感冒，症状可能包括流鼻涕或鼻塞、打喷嚏、咳嗽、喉咙痛。孩子还可能因为感冒而发烧，发烧通常出现在感冒一开始的时候，持续3～5天。大人的感冒一般7天左右就会好，小孩子的持续时间可能更长一些，尤其是咳嗽，很多时候没那么快好，持续3个礼拜都是有可能的。
如果孩子遭遇了流感，症状和感冒比较类似，但往往还伴有肌肉酸痛，发烧的温度也更高一些。
无论流感还是感冒，都是病毒引起的。抗生素只能治疗细菌感染，所以感冒或流感时，主要的治疗手段是缓解症状，比如口服退烧药、用生理盐水洗鼻缓解鼻塞。
值得注意的是，孩子有可能在病毒感染后继发细菌感染，比如因为感冒而感染细菌，出现耳、喉、鼻窦或胸部感染。鼻窦炎、中耳炎、肺炎是继发感染里的常见情况。
当出现下面这些情况时，
表明有可能继发了细菌感染：
症状持续时间比预期的10～14天要长；
发烧程度超过了通常情况下病毒能够引起的高烧；
发病几天后，发烧没有好转，反而更严重。
当医生判断可能有细菌感染，则可能需要进一步检查，以判断是什么细菌感染/哪里的细菌感染。
有时候，一些症状容易被误认为是细菌感染引起的。像是咽喉疼痛，有痰，流黄绿的鼻涕，大便有黏液，这些会被认为是细菌感染的征兆，被给抗生素。
比如急性支气管炎，会分泌痰液，刺激到孩子咳嗽，症状可能持续3周。急性支气管炎通常是有病毒感染引起的，常常在上呼吸道感染后发生，比如很多人会在感冒后，持续咳嗽、有痰一段时间，可能就是急性支气管炎。
一些时候，细菌感染也可能导致急性支气管炎。但即使是细菌感染引起的，目前的证据也不支持使用抗生素，因为发现抗生素治疗没有效果，不会缩短病程。
流黄色或绿色鼻涕也大多只是感冒进程中的必经阶段。感冒时，病毒一般首先感染鼻子和鼻窦，这时鼻子就会分泌透明的鼻涕，它有助于冲洗掉鼻子和鼻窦里的病毒。经过两到三天，鼻涕可能会转为白色、黄色或绿色，但这并不意味着就发生了细菌感染，也不意味着需要抗生素治疗。
大便也是，一般都不需要做化验，因为抗生素治疗属于极端情况了，大部分时候都不要考虑，除非有非常极端的特殊情况，比如霍乱流行，大便有血。
下面这张表是一些常见疾病由病毒还是细菌引起，以及是否有必要使用抗生素。
来源：美国CDC
＊急性支气管炎有时由细菌引起，
但即便在这种情况下，抗生素仍然无效。
上文提到的细菌感染如果不是通过验血判断，那应该怎么诊断呢？
常见的咽喉肿痛，都是病毒感染导致的。除非是严重咽喉痛，特别是在吞咽时会感觉到耳朵疼痛，扁桃体发红肿大，并且发烧，则有可能是扁桃体脓肿。
扁桃体脓肿怎么诊断呢？医生可以通过查看咽喉里的下列情况来判断：
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有白色斑块的红肿扁桃体，可能阻塞咽喉后部；
悬雍垂（在咽喉后面垂下的一小块组织）严重肿胀，以至于将它推到一边。
有时，医生使用CT扫描或超声波来判断你是否有扁桃体脓肿。有时，他们可能会插入一根针，看看是否有脓液。
当是链球菌感染时，需要用抗生素治疗，它的症状会包括咽喉痛、颈部肿块、发热、扁桃体上有脓液等。
链球菌感染的诊断是，医生检测咽喉，并做咽喉拭子。
也就是说，如果只是单纯的咽喉疼痛，医生查看咽喉，没有脓液，没有发热等情况，则不需要做咽喉拭子。只有根据症状，怀疑是链球菌感染（脓毒性咽喉炎）时，才做进一步病原检测。
尿路感染是小孩子、尤其小女孩发烧后，儿科医生往往会特别关注的。妞妞每次发烧后，如果找不出可能的感染源，医生会开尿液检查，因为除了这种办法，尿路感染很难检测，如果治疗不及时，有可能导致肾脏损伤。
如果儿童鼻分泌物中有脓性物持续超过 10天并伴有极度疲劳（疲乏）和咳嗽，就应怀疑儿童鼻窦炎。孩子可能出现面部疼痛不适，但发烧不常见。
鼻窦炎怎么判断呢？根据默沙东诊疗手册，鼻窦炎的诊断通常是由医生的评估，有时会使用计算机断层扫描(CT)。
CT可以确定鼻窦炎的范围和严重程度。如果患者患有上颌窦炎，可能使用X光检查牙齿，看有无牙齿脓肿。有时需要在局麻下行细的鼻内镜检查，以了解鼻窦口情况，并取分泌物做培养。
流鼻涕几天后开始发烧并伴有耳朵疼痛可能是耳部感染，就可能需要抗生素治疗。
当宝宝有耳部感染时，可能烦躁不安或有睡眠障碍；幼童可能会拽他们的耳朵、发烧、胃里恶心、呕吐或腹泻。
中耳炎怎么判断呢？医生需要并结合病史和症状，然后用耳镜检查，看孩子的鼓膜是否鼓起或发红；鼓膜后面是否有液体。
病毒和细菌感染都可能引起肺炎。
要诊断肺炎，医生会在患者呼吸时听诊肺部；通常都会进行胸部X 光片检查。
轻微的肺炎不需要住院治疗，一般通过口服抗生素、多休息和多喝水可以很快缓解。
如果肺炎严重到需要住院的情况，医生通常会进行血液检查，并将痰液样本（您咳出来的东西）送到实验室。
如果按医嘱服用抗生素三天后仍然没有缓解，则可能是由耐药性细菌引起的肺炎，或者是由病毒引起则应该考虑停用抗生素。
血常规是一项测量血液中细胞水平的检查，结果报告里会给出很多项目的检测结果。对大部分家长来说，拿到报告单以后，里面最直观，也比较有意义的指标是血红蛋白，可用于贫血筛查。
比如，根据世界卫生组织的诊断标准，6个月到5岁儿童血红蛋白浓度<110克/升可诊断为贫血。采用这一标准，我国浙江省平湖市的一项研究发现，当地2岁以下孩子的贫血率为18.7%，农民工家庭孩子（2岁以下）的贫血率高达36.6%。一项2011-2014年在我国开展的研究也显示，6-36个月儿童的总体贫血率高达24.4%。
这说明幼儿贫血在我国可能是一个比较严重的问题，所以下次家长拿到血常规报告单的时候，可以重点看看血红蛋白这项指标。
血常规作为一项性价比很高的检查，是必要时给医生临床决策提供客观信息工具，而不应当成为所有发烧的孩子流水线式诊断的一环。
红细胞计数和血红蛋白：
红细胞计数的变化方向通常和血红蛋白一致。升高时有可能是呕吐、腹泻等导致脱水后形成的血液浓缩；降低可能意味着贫血。
平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量以及平均红细胞血红蛋白浓度
除了血红蛋白外，平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量以及平均红细胞血红蛋白浓度还可以提示是否为缺铁性贫血。其中平均红细胞体积（MCV）是评估贫血时非常有用的参数，有助于指导进一步检查。
如果孩子的血红蛋白低，且伴有MCV低，最常见的原因是铁缺乏或地中海贫血。在此基础上，结合红细胞分布宽度CV有助于区分缺铁和地中海贫血：如果红细胞分布宽度上升，说明红细胞的个头有大有小，往往代表缺铁；地中海贫血的红细胞分布宽度一般正常，也就是红细胞的大小都差不多。
假如孩子的血红蛋白低，且伴有MCV升高，最常见的原因是暴露于某些药物，比如抗癫痫药、免疫抑制剂等。其他的原因有维生素B12缺乏、叶酸缺乏、甲状腺功能减退等。对于孕妈妈来说，有些并不缺铁或叶酸的孕妈妈也可能出现轻度的平均红细胞体积升高。
红细胞压积（HCT）：
指红细胞在全血样本中所占的体积分数，降低时提示可能存在贫血。不过，当采手指或足跟血做血常规时，获得的HCT数值有可能是假性升高的，可能会掩盖轻微贫血。
白细胞(WBC)总数或中性粒细胞：
无论细菌还是病毒感染都有可能让白细胞总数和中性粒细胞增多。此外，剧烈运动、身体或精神上的压力、非感染性炎症、癌症、组织坏死等等也可能导致增多。
另一方面，病毒感染和细菌感染也都可能导致白细胞下降：病毒感染可能引起的白细胞暂时降低；而当细菌感染特别严重或者存在慢性细菌感染时，新生成的白细胞可能赶不上被消耗的，也可能导致白细胞下降。
在临床实践中，中性粒细胞数量降低的最常见原因是病毒感染，包括病毒性肝炎，中性粒细胞的急性变化常在感染后1～2天内出现，可持续数周。
淋巴细胞：
引起淋巴细胞计数增加的原因既有细菌感染（如百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌），也有病毒感染（如水痘、麻疹、风疹病毒），其他的还包括血液系统肿瘤、自身免疫性疾病引起的慢性炎症等。
单核细胞绝对值：
单核细胞是一种白细胞。它在骨髓中产生，进入血液后几个小时，单核细胞移入脾、肝、肺等组织，并成熟为巨噬细胞。巨噬细胞可以隔离、吞噬细菌和其他有害微生物，还可以帮助其他白细胞清除坏死或受损的组织。单核细胞增多时，意味着身体正在和某种东西做斗争，比如正在对抗病毒感染、寄生虫感染、肺结核，或是某种慢性炎症疾病。单核细胞降低的可能原因包括化疗或放疗（会损伤骨髓）、HIV感染（会削弱人体免疫系统）、败血症等。
嗜酸细胞绝对值：
嗜酸细胞在人体免疫系统中有两个作用，一是破坏外来物质，比如对抗寄生虫感染有关的物质；二是调节炎症，嗜酸细胞有助于改善炎症反应。可以造成嗜酸细胞增多的原因很多，包括寄生虫感染、真菌感染、过敏反应、自身免疫性疾病、内分泌失调、肿瘤等。当嗜酸细胞异常低时，可能是酒精中毒或皮质醇分泌过多造成（比如库欣氏病）。不过，一天当中的时间早晚也可能影响嗜酸细胞的计数，比如通常嗜酸细胞早上计数最低，晚上最高。所以除非怀疑酗酒、患有库欣氏病，或者其他白细胞计数也低，否则低嗜酸细胞水平一般不值得关注。
嗜碱细胞绝对值：
嗜碱细胞绝对值：嗜碱细胞也是一种白细胞，与其他类型的白细胞类似，嗜碱细胞也会负责对抗细菌、病毒和真菌感染。嗜碱细胞的增高可能由甲状腺功能减退所引起，也就是甲状腺不能产生足够的甲状腺激素；另外，真性红细胞增多症、骨髓纤维化和自身免疫性疾病也可能导致骨髓产生过多的嗜碱细胞。当出现严重的过敏反应或感染，或者甲状腺功能亢进时，嗜碱细胞计数可能出现降低。
血小板计数：
血小板可以帮助血液凝固。
血小板计数<150000/μL（<150 x 109/L）时，就认为是血小板减少症。如果骨髓不能产生足够的血小板、身体破坏了太多，或者脾脏保留了太多的血小板都会让孩子的血小板计数降低，造成这些问题的原因包括：自身免疫性疾病（如系统系红斑狼疮、自身免疫性肝炎）、感染（如巨细胞病毒感染、水痘病毒感染等）、脾功能亢进、服用某些药物（如奎宁、万古霉素）、肿瘤（如白血病或淋巴瘤）。
血小板>450,000/μL（>450 x 109/L）时认为血小板增多。常见的原因包括贫血或失血，病毒、细菌、分枝杆菌或真菌感染，非感染性炎症（如恶性肿瘤、风湿性疾病），脾切除术后。
血小板平均体积（MPV）：
MPV升高意味着血小板高于平均水平，这可能是血小板过多的迹象。血小板在骨髓中产生并释放到血液中，较大的血小板通常比较新，是最近才从骨髓中释放出来，较小的血小板一般已经在血液循环中存在了好几天。当一个人的血小板计数低并且MPV水平很高的时候，说明骨髓正在快速制造血小板。
MPV降低代表血小板低于平均水平，较小的血小板往往更陈旧，所以MPV低可能意味着骨髓不足以产生足够的新的血小板。但是，单纯的MPV低可能并不意味着什么，还需要临床医生结合血常规里的其他结果来判断造成MPV低的原因，比如是否有炎症性肠病（比如克罗恩病或溃疡性结肠炎）、使用了细胞毒性药物用于化疗、再生障碍性贫血。
参考文献：
【1】MedicalNewsToday, What are newtrophlis and what do they do? https://www.medicalnewstoday.com/articles/323982#causes
【2】U.S. National Library of Medicine, What Blood Count (WBC), https://medlineplus.gov/lab-tests/white-blood-count-wbc/
【3】Mayo Clinic, Lymphocytosis, https://www.mayoclinic.org/symptoms/lymphocytosis/basics/causes/sym-20050660
【4】DukeHealth, Is it a bacterial infection or virus? https://www.dukehealth.org/blog/it-bacterial-infection-or-virus
【5】Hu S, Tan H, Peng A, et al. Disparity of anemia prevalence and associated factors among rural to urban migrant and the local children under two years old: a population based cross-sectional study in Pinghu, China. doi: 10.1186/1471-2458-14-601
【6】默沙东诊疗手册 大众版炎。https://www.msdmanuals.cn/home/ear-nose-and-throat-disorders/nose-and-sinus-disorders/sinusitis
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