EV71手足口病疫苗诞生的故事 | 年度新闻事件
记者：毛冬蕾 施樱子
审读：许嘉齐 杨志敏 杨焕
2015年底，我们来到国家食品药品监督管理总局药品审评中心（下称药审中心），那天，北京下了一场小雪。
2015年12月3日，一个中国自主研发的预防用生物制品1类新药——肠道病毒71型（EV71）灭活疫苗获得批准。此消息登上了央视新闻联播，视频同时在“药审中心我们的家”微信群被多位审评员转发热议。
EV71属于肠道病毒，传染性较强，通过接触就能感染。过去的数据显示，一般儿童患病表现发热但不会致死。但自从2009年开始，有手足口病致死的病例报道见诸报端。经调查发现，绝大多数致死的都是EV71/C4类型的病毒感染。通过流行病学观察，5岁以下儿童是高发人群，且危重病例病死率最高在6个月至2岁之间。
在广泛的手足口病流行疫区和流行季节，疫苗免疫组婴幼儿的手足口感染发病率较未免疫组降低多少？新疫苗是否具有预期的临床保护效力和良好的安全性？重症率是否降低？未来大规模婴幼儿使用EV71灭活疫苗的有效性效果和安全性监测如何开展？面对我们的问题，药审中心主任许嘉齐发出了邀请，于是我们得到了与一线审评员们深入交谈的机会。
“说起预防EV71所致手足口病疫苗，还真是一件让我们药审人值得骄傲的事。”负责疫苗临床审评的高级审评员杨焕，与我们在药审中心的会议室里面对面，以这样一句话作为开场白，略显腼腆。
从空白起步的研发
杨焕告诉我们，2007年，儿童手足口病爆发出现了重症和致死病例，针对此疫情，国内多家疫苗研制企业在2008年陆续开始立项研发。卫生计生委将其纳入国家重大新药创制科技重大专项予以支持。
据临床反馈，一些重症手足口病患儿病例临床表现并未出现手足部典型疱疹，初始症状为高烧，快速进展至脑炎和心肺功能衰竭，严重者会导致死亡。后续检测研究发现，这些患者死亡和EV71病毒感染的相关性达到90%以上，“临床对于手足口病疫苗是有需求的。”药审中心临床一部部长杨志敏说。
EV71自1969年被发现且在全球范围内引起多次手足口病疫情爆发，近年来主要在东南亚地区流行，而在欧美的发病率不高，发达国家并不太关注。但自1981年该病在我国出现以来，已发生多次大规模爆发或流行，严重威胁亿万儿童的生命健康。
2008年我国正式将手足口病纳入全国法定传染病丙类病例报告管理。近年来，我国手足口病发病人数始终居法定传染病前列，目前尚缺乏特异性治疗药物，重症和死亡病例时有发生，因此疫苗的研发及使用对预防和控制该病流行至关重要。
杨焕说，研发疫苗的第一步是在对EV71病原生物学特性及其感染机理的研究基础上分离毒株，此次研发EV71灭活疫苗按照技术要求规范进行了细胞株的筛选，并有详细资料记载。前期有3家企业分别用人二倍体和Vero细胞作为表达体系，全面研究了EV71在细胞上的适应传代以及免疫原性、安全性及遗传学特性。
筛选毒株和传代适应性生产只是前期药学研究的第一步，接下来是确定剂型。这时候要在动物模型上进行探索，包括疫苗配方是否需要添加佐剂和制剂工艺参数的确定。疫苗剂量和接种程序也要在临床前进行研究，即注射后多久能产生抗体；此外，要探索疫苗的作用机制，一般是激发人体的体液免疫反应，可以通过检测抗体水平体现，但像结核及HIV疫苗，它同时还要激发人的细胞免疫系统，还需要检测细胞免疫反应。
在国内外尚无同类疫苗研发上市可借鉴经验的情况下，EV71灭活疫苗要突破疫苗在基质细胞规模化生产和质量控制的关键技术瓶颈，建立可规模化生产的工艺体系以及质量控制和质量标准体系，为生产安全、有效、质量可控的疫苗产品奠定基础。
最后，进入人体试验前涉及的关键问题还要解决如何确定疫苗的效价和质控，建立标准品。关于效价，药审中心疫苗审评团队与研发企业、中检院、WHO等进行了多次沟通。该疫苗标准品是由企业与中检院密切协助来做国家标准品，国家标准品还要上升到国际标准品得到公认。这主要是由于每家企业自主研发的新疫苗即使在各自配方和生产工艺上有差异，但最终产品的抗原单位、蛋白含量、效价仍要有相对科学合理的标准和质控，这些也是药学审评方面要考虑的重要问题。
由于全新的病毒性疫苗在其研发和审评过程中，尚无可对照及参考的数据支持；而且目前国内外对EV71病毒相关的基础研究，如对疾病临床重症和致死的发病机制、免疫类型等认识相对有限，因此，EV71灭活疫苗的技术审评与检验检定等工作都遇到了极大的挑战。
进入特殊审批通道
手足口病目前致死的机制尚不明确，虽然儿童死亡的临床症状通常是中枢神经系统感染（如脑炎），但检测脑脊液却没有发现病毒存在。一些基础研究怀疑致死原因是免疫病理反应。正因为此，EV71灭活疫苗在上人体临床试验前做了充分的药理毒理研究，并在临床批件中提醒研究者加强安全性监测，充分关注病理性的免疫反应。
据杨焕介绍，2010年首家提出临床研究申请时，药审中心按2007年《药品注册管理办法》的特殊审批程序和2009年《新药注册特殊审批管理规定》确定对此类疫苗加快审评，于2010年12月23日获得临床批件，2010年底至2013年的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验期间，药审中心早期介入，组织审评人员进行生产和临床研究现场调研、密切跟踪进展，提供技术支持，通过会议沟通分析和讨论Ⅰ/Ⅱ期临床试验阶段性结果资料，逐步稳步推进疫苗的临床试验进程。2014年7月完成对补充资料的审评，2014年8月召开EV71灭活疫苗专家研讨会及咨询会。
2015年2月，药审中心召开了EV71灭活疫苗若干重大决策问题专家研讨会。一致认为，基于手足口病疫情和流行病学方面的考虑，EV71灭活疫苗临床需求迫切，手足口病防控重点应为预防和减少死亡和重症病例；认为EV71灭活疫苗对控制EV71病毒引起的死亡及重症病例有重要意义，具有很大的公共卫生价值。
通过上万例受试者的临床试验结果显示，临床保护效力达90%左右，首家获批疫苗对EV71引起的手足口病的保护率可达97.3%，安全性良好，同时减少了重症病例的发生，提示上市后可对降低手足口病发病率具有良好的临床获益。故对已满足审评评价标准的疫苗产品尽快批准上市。
针对疫在儿苗接种童哪个年龄段最合适，药审中心召开了专题会议。在中国疾病预防控制中心分享的流行病学监测资料基础上，分析总结了从2009年开始全国各个省份的流行病学分布数据，显示各地区疾病流行的高峰时间和EV71病例占的比例存在明显差异，最终确定适用于6月龄至5岁儿童接种。
首家获批的昆明所的EV71灭活疫苗，是2010年开始进入人体临床试验阶段，2011年底以前完成了I期和II期试验。2011年2～6月，在广西隆安县144名受试者中进行了Ⅰabc期的临床研究， 2011年9～11月在广西荔浦县进行了144名受试者的Ⅰd期临床研究，完成了对疫苗安全性和初步免疫原性评价。2011年底，在以上现场对660名受试者进行了Ⅱ期临床研究，完成了疫苗的免疫原性、免疫剂量、免疫程序探索，并进一步评价了疫苗安全性。2012年2月~2013年3月，在广西桂林地区（兴安县、全州县、永福县、灵川县、临桂县、荔浦县、阳朔县）12000名6月龄至5岁受试者中开展Ⅲ期临床保护力试验，第一年完成事先设计的观察病例达到了临床判定终点，还按要求再次持续观察一年，以充分评价新疫苗的有效性和安全性。
在EV71灭活疫苗审评过程中，药监总局重点关注了该疫苗的研发注册工作，建立由药审中心、中检院、审核查验中心及中国疾控中心等多个单位参加的协调联动工作机制；根据研发和注册进展情况，组织了数十次工作协调会、专家论证会和学术研讨会，并邀请WHO专家参与，共同分析和研讨对该疫苗的质量控制、每阶段的临床试验方案和数据。
针对疫苗研发和评价中存在的困难和挑战，深入开展质控研究、对比和标准化研究，指导研发企业和临床试验机构完成关键性临床终点观察并制定风险控制措施，准确、高效完成临床血清样品和确认病例病原学样本的相关检测；在保证安全的前提下科学促进EV71灭活疫苗研发，加快推动其注册审评工作顺利进行。
上市后的保护效果和安全性监测
除EV71外，还有多种肠道病毒感染可导致手足口病的发生。EV71灭活疫苗的说明书中明确了该疫苗接种后可刺激机体产生抗EV71的免疫力，适用于6月龄至5岁EV71病毒易感者预防EV71感染所致的手足口病，但不能预防其他肠道病毒（包括柯萨奇A组16型等病毒）感染所致的手足口病。因此，在全国重点疫情发生地区进行上市后大规模儿科人群应用后的保护效果研究是十分必要的。
对于很多人关心的新疫苗上市后安全性问题，疫苗临床审评团队认为，疫苗上市前是严格按照法规要求并通过统计学估算样本量，有效性结果是可靠的，但安全性缺少成熟的模型，大多试验设计不是按照安全性来设计的。
尽管EV71灭活疫苗的临床试验是按照国际公认的标准要求来设计并严格遵照GCP规范实施的，但上市前由于临床设计样本量存在局限性，且大多数疫苗严重不良反应十分罕见，所以还须上市后研究继续进行长期的安全性监测和药物警戒研究。
我们了解到，针对此疫苗上市后大规模儿科人群应用后的保护效果观察和安全性监测，国家局的生产批件提出了以下明确要求：“要以商业化规模的疫苗进行批间一致性临床比较试验。建立本品临床应用的数据库系统；并结合我国手足口病的免疫策略和发病监测，评价用于人群的EV71所致手足口病及重症手足口病的保护效果；同时为是否需要加强免疫程序提供依据；开展本品与其它疫苗联合使用的临床研究。继续开展免疫持久性研究；制定本品的风险管理计划，重点持续监测大规模人群上市使用的安全性，并按要求上报定期安全性报告。”
技术审评质量管理体系从无到有
预防用疫苗是生物科学和公众卫生领域最伟大成就之一。通过免疫接种，拯救了无数生命，近30种疾病已得到有效预防和控制。疫苗和群体接种是在全球范围内预防和降低传染病最有效的干预措施，近年随着生物技术进步和新疫苗不断研发，诞生了疫苗学这门新学科。
如何科学评审一个全球原创的新型疫苗，离不开一整套完整的技术审评质量管理体系。“手足口病疫苗这样与公共健康有重大关联、有临床巨大需求的产品审评，今后还要依靠这样的技术审评体系。”许嘉齐说。
2002年，药审中心的疫苗临床专业审评开始独立出来，原来与药学审评合二为一。彼时，中国疫苗研发主阵地为国家主要扶持企业：六大生物制品研究所和中国医学科学院医学生物学研究所（昆明所），大多数为仿制疫苗，国家免疫规划原集中在5大类重大传染病，到了2007年扩大到15种传染病，其余10多种可预防疾病的疫苗均有研发上市，此类药品是维护全国1600万以上儿童和广大人群公共卫生健康的重要保障。
2004年以前，疫苗临床评价和设计实施由中检院主导，同时又在中检院进行疫苗检定检验和批签发。据杨焕回忆，当时申报提供的疫苗临床试验资料都非常少，疫苗研发也缺少创新。
随着社会进步和我国经济的快速发展，公众卫生需求和健康意识不断提高，在总结2002～2003年非典（SARS）疫情防控经验基础上，自上而下全面加强了对重大传染疾病的预防控制策略和措施。此后，有更多民营疫苗生产企业加入此行业，加速疫苗研发由仿制走向创新。
从那时开始，全国疫苗品种的申报数量也逐年增多，药审中心疫苗审评团队加快撰写发布疫苗临床研发有效性和安全性评价方面指导原则等系列规范性文件，还通过药审中心研讨班和网站等多种途径与工业界沟通交流，引导企业研发少走弯路。
预认证的契机
在2005年，WHO首次对中国疫苗监管体系进行评估，当时疫苗上市后AEFI（接种后异常反应）监测板块没有通过，让每个疫苗审评员的印象深刻，并思考良多。近10年，药监系统全力以赴下大力气逐步建立和完善了疫苗审评审批质量管理体系，疫苗审评团队成员均是参加了系统培训并获得资质的首批内审员。
事实上，中国疫苗临床研究质量的真正提升是从H5N1（禽流感）大流行流感疫苗研发开始的。药监部门采用特别审评审批和公开审评程序，在2009年全球率先批准甲型H1N1流感疫苗上市，从研发、进入临床试验到审评批准上市整个过程历时仅87天。10家企业共同研发生产大流感疫苗保障了公共卫生健康和生命安全，以使北京奥运会能顺利召开。至今，疫苗审评团队对当时各部委联防联控、滚动审评的过程历历在目。
2010年，药监局又迎来了WHO第二次对我国疫苗监管体系的评审和认证，国内疫苗企业也逐渐增加且实力大幅提高，越来越多的中国企业期望向WHO提出疫苗预认证的申请。“虽然目前我们不是疫苗强国，却是一个疫苗大国。”杨焕说，全球有相当一部分国家没有疫苗研发和生产能力，而国内疫苗企业有40～50家，申报预防全球常见公共卫生疾病的疫苗品种近30多种，包括一些有重要临床价值的自主创新性疫苗，例如陆续申报的重组戊肝疫苗、艾滋病疫苗、Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗、EV71灭活疫苗、人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗、轮状病毒疫苗和幽门螺杆菌疫苗等。
“正是因为这些临床需求和企业需求的存在，我国的疫苗监管体系必须通过世卫的评估和认证。”许嘉齐说。通过WHO预认证意味着获得疫苗出口的“绿卡”，生产国监管当局在WHO疫苗预认证过程中发挥了至关重要的作用，使得中国疫苗企业有条件向WHO提出疫苗预认证申请，由此打开联合国采购通道，全球公众将因此受益。换句话说，是预认证舒展了国产疫苗的国际市场。
2011年3月1日，中国疫苗监管体系顺利通过WHO的整体评估，并在2014年7月4日，又一次高分通过WHO全面提高标准7个板块的再评估，世卫总干事陈冯富珍正式宣布了再评估通过的结果。在此期间，我国有两家疫苗企业的两个疫苗（乙脑减毒活疫苗和流感疫苗）已通过WHO预认证，顺利走出国门。
随后，药审中心疫苗团队的临床与药学审评员共同发表了一篇学术文章《WHO疫苗预认证简介及我国疫苗预认证的相关考虑 》，介绍了WHO的预认证程序，并探讨分析了在疫苗预认证过程中与疫苗科学审评相关的一些集中问题。
随着疫苗评价标准的逐渐提高和与国际接轨，疫苗审评还与化学药物及治疗性生物制品评价体系相互借鉴，建立了疫苗技术审评质量管理完整的体系和流程。疫苗多涉及社会关注度高、临床需求急迫的疾病领域，有重大公共卫生影响的疫苗可进入“特别审评程序”和“特殊审评程序”，疫苗临床审评团队目前对加快审评的疫苗“随到随审”，按时完成列入当月审评计划的疫苗任务；还陆续培养流行病学专业的年轻队伍参与审评；在审评中思考撰文发表《创新性疫苗临床试验的技术评价要求》引导新疫苗的研发。
中国的疫苗技术审评质量管理体系，从2002年药审中心的疫苗临床专业审评独立出来至今，从无到有到向科学看齐，EV71灭活疫苗正是这一系列变化的沉淀。
文字编辑：姚嘉
留下药审人的一些印记
不久前，药审中心主任许嘉齐说起两件小事。有一天，有着近30年工龄的审评员高晨燕因过度劳累，晕倒在中心，中心大楼没有电梯，5位男同胞抬着她从4楼走到1楼，召来救护车，送到急诊。醒来后，高晨燕第一句话就是给同事交接安排当天的一个会议事宜。另一件事是，一位审评员受邀到国外参加培训学习，经过中心的流程审核，符合出国规定。然而，这位审评员最终放弃了此次机会，他向许嘉齐表示不愿意在审评任务最重的时候离开他的同事。
听完许嘉齐的讲述，那栋位于复兴路甲1号的6层白色小楼和长期伏案工作的审评员的身影浮现在我们眼前。2015年，清理积压申报注册品种的任务再一次落到药审中心。此时的中国药品审评员处于一种怎样的工作状态？带着手足口病疫苗采访报道的问题，我们再一次走进药审中心。
毛冬蕾摄影
在药审中心与负责疫苗临床审评的高级审评员杨焕老师拟定计划的1个小时的采访，持续了3个小时。十多年前，华西医科大学医学博士毕业的临床主治医师杨焕加入药审中心，从此转换角色从事新药临床审评工作。杨焕临床医学专业出身，对临床试验研究工作并不陌生，在硕博阶段学习时，参与了华西医科大学组建世界卫生组织的循证医学研究中心的工作。在此期间，她意识到，循证医学的决策和应用基于高质量临床研究设计和评价的重要性。
每位来到药审中心的审评员，都是通过每个品种点点滴滴的审评经历，由浅至深逐步理解这个机构维护公众健康的职责和使命的。临床审评部门的人员配置一直都长期欠缺，对于杨焕，预防性疫苗是审评经历最长的一个领域。
她告诉我，药审工作让她时时感受到重任在肩，因为从既往面对每个患病的个体治疗陡然站到了为公众群体健康服务的高度。“我们为13亿中国老百姓的用药安全有效付出努力，这与你们医生看病救人本质上是一致的。”这是当年中心领导对她说的一句话，让杨焕铭记在心。
毛冬蕾摄影
通过走访药审中心疫苗审评团队，我们开始走进并了解了中国疫苗和生物制品发展的历程。2015年药审中心把技术审评质量管理体系工作从疫苗扩大到覆盖中药、化药和生物制品的全中心质量管理体系，此次疫苗获批得到的经验教训，已成为药审中心其他部门借鉴的着力点。
至此，《研发客》2015年度系列以这篇实地采访作为“年度新闻事件”完结篇，将中国批准肠道病毒71型灭活疫苗生产上市，标记为2015年中国新药研发界“年度新闻事件”，是因为该事件具有如下要素：这是我国继2009年全球首家甲型H1N1流感疫苗上市后的又一个“全球新”的生物制品1类新药，对防控由EV71病毒引起的儿童手足口病流行和减少重症病例的发生，具有重大的公共卫生价值和意义；这是研发企业、药监部门、卫生计生委等有关单位多部门通力合作联动的成果，通过早期介入对疫苗的审评、审批、核查、检验等工作予以优先安排；这充分凸显了新药临床审评IND机制理念在疫苗领域的实践，审评部门指导研发机构完善关键性指标和风险控制措施，在保证安全的前提下科学促进和加快EV71疫苗研发和注册进程。
从新闻报道的角度来看，我们的采访未免不够全面厚重，还缺失了企业研发单位关键技术细节解读、疫苗临床试验机构近一万两千例婴幼儿受试者参与临床试验现场的真实感受，以及儿科人群和大量基层医生层面的最真切的临床需求声音。
最终，面对预防性疫苗领域这个庞大的题材，我们决定记录一位审评员及她所在此疫苗审评团队（临床杨志敏部长、艾星和王朝云，药学罗建辉部长、高恩明和李敏，还有药理毒理部胡晓敏、王庆利部长，生物统计部王骏，黄钦部长和业务部等多部门和多位老师共同参与，在此不再一一列举）的故事，由此与许嘉齐讲述的“两件小事”遥相呼应。
许嘉齐与《研发客》总编辑毛冬蕾。
之所以将它写下来告诉大家，是希望在保护和促进中国民众健康发展，特别是全力维护庞大的公共健康人群的历史长河中，留下一些药审人的足印。或许它微不足道，但可以像一盏明灯，持续激励和温暖着那些为药审事业付出过的每一个人。（冬蕾）
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