【学术交流】创建创伤骨科ERAS示范病房系列活动之——齐齐哈尔站 暨北京市卫健委“适宜技术推广项目”系列活动成功召开

近些年来，由积水潭医院创伤骨科推动的创伤骨科ERAS相关成果已经逐步在全国范围内进行推广。在前期创伤骨科ERAS推广、应用、研究、大数据中心建设以及十三个指南和共识建立的基础上，为了将ERAS及其研究成果和共识（指南）在中国创伤骨科真正落地并进一步创新和提高，更好地推动加速康复外科骨科试点医院的建设，惠及全国更多患者，“精E求精-创建创伤骨科ERAS示范病房”系列活动正陆续在全国范围内开展。2021年7月10日，”创建创伤骨科ERAS示范病房系列活动之——齐齐哈尔站 暨北京市卫健委“适宜技术推广项目”系列活动”在黑龙江省齐齐哈尔市第一医院医院如期举行。本次齐齐哈尔站活动联合齐齐哈尔市第一医院多位专家和北京积水潭医院ERAS专家团队同台交流，分享创伤骨科ERAS领域最新进展以及齐齐哈尔地区创伤骨科ERAS示范病房创建成果和经验。

大会缩影

大会在北京积水潭医院创伤骨科李庭教授主持下正式开始。

 首先由大会主席北京积水潭医院副院长创伤骨科主任吴新宝教授和齐齐哈尔第一医院黎原院长致辞。

 黎原院长回顾了齐齐哈尔市第一医院医院与积水潭医院合作的历史渊源、两院加速康复外科规范的制定及示范病房的建设，并希望增进两院间的学术和工作经验交流，推动ERAS理念在各科室的发展。

吴新宝教授介绍了“精益求精”创建创伤骨科ERAS示范病房推广项目，希望能通过一系列创伤骨科ERAS示范病房的活动，进一步让ERAS的理念贯彻入临床实践并加强与全国医院的交流与学习，推动ERAS在创伤骨科整个诊疗过程中的应用以及研究和创新。

       学术活动第一节，由北京积水潭医院李庭教授与齐齐哈尔市第一医院骨伤疾病医学研究治疗部主任罗先国共同主持。

 第一节在吴新宝教授概述ERAS整体理念和技术要点后，分别由东北地区的专家及齐齐哈尔市医院的同道分别介绍了ERAS相关的工作经验和理念。

 第一部分内容由北京市积水潭医院副院长吴新宝教授为大家讲解ERAS在创伤骨科的应用和改变。在这一部分吴新宝教授首先提到加速康复外科是在循证医学证据的支持下对围手术的各个环节进行优化，以减少患者心理、生理上的应激反应，加快患者的康复。接下来吴新宝教授通过围绕创伤骨科围手术期禁饮食与营养评估、创伤骨科围手术期镇痛、创伤骨科围手术期下肢静脉血栓预防、创伤骨科围手术期麻醉的麻醉管理、创伤骨科围手术期软组织处理、创伤骨科围手术期血糖管理、创伤骨科围手术期心血管和呼吸系统管理、创伤骨科围手术期引流管的应用、创伤骨科围手术期的宣教和护理、创伤骨科围手术期血液管理、创伤骨科围手术期预防性抗生素的应用、创伤骨科老年患者快速优化治疗，创伤骨科围手术期康复这13个方面的介绍，具体阐述了ERAS理念的落实，需要从各个层面改变传统观念、革新医疗技术、优化围术期方案和扩大资源有效利用。最后，吴新宝教授还分享了近年来积水潭医院创伤骨科在ERAS方面所做的工作、具体应用（ERAS病房的建立）、研究成果、推广共识（创伤骨科诊疗路径系列共识）以及示范病房的创建等工作。

第二部分内容由吉林大学中日联谊医院的刘光耀教授为大家介绍老年骨盆骨折的分型与治疗。首先刘光耀教授为大家具体讲解了老年骨盆骨折的定义、相关流行病学特点及老年骨盆骨折的危险因素，指出老年的骨盆骨折不同于年轻人，多为低能量损伤、合并其它基础病、骨折移位小，骨折线隐匿及内固定失效率远大于年轻人。接下来，刘光耀教授为大家详细介绍了老骨盆骨折特殊分型—FFP分型、治疗原则及相应手术方式的选择，指出老年骨盆骨折应优先选择微创固定，最后刘光耀教授以6个具体的病例为大家讲解ERAS理念在老年骨盆骨折治疗中的实践应用。

第三部分由大连医科大学附属第一医院的汤欣教授为大家进行讲解ERAS理念下Pilon骨折的治疗。首先汤欣教授为大家回顾了Pilon骨折的发展历史，指出在Pilon骨折中软组织的评估尤为重要，对于开放性骨折预防感染局部应用万古霉素能减少感染的风险，此外近年的研究显示高浓度吸氧可能有助于减少Pilon感染的风险，接下来，汤欣教授为大家进一步介绍了Pilon骨折的分型和治疗的最新进展，及ERAS理念在Pilon骨折治疗中的实践应用。

第四部分由齐齐哈尔市第一医院李春会医生为大家讲解ERAS理念在髋臼骨折治疗中的应用。在这一部分李春会医生从髋臼骨折的急诊处理，术前急性疼痛控制、术前宣教、术前营养评估及支持治疗、术前心肺功能的评估、血糖的围手术期控制、下肢深静脉血栓（DVT）的预防，围手术期抗菌药物的预防应用，围手术期尿路管理，术前肠道准备、术前饮食管理，围手术期血液管理、围手术期麻醉管理及手术方式的选择，异位骨化的预防、术后恢复饮食，术后恶心、呕吐（PONV）预防、术后康复锻炼等18个方面为大家具体介绍了在髋臼骨折中ERAS理念的应用。

第五部分由齐齐哈尔市第一医院王宏斌医生介绍ERAS理念下骨科手术疼痛管理。这一部分王宏斌医生由一个老年髋部骨折的患者治疗的全过程作为切入点，指出多模式镇痛应该做到少而精，对患者量体裁衣，在ERAS理念下的疼痛管理应该做到术前的评估和优化，尽可能降低患者的应激反应，减少患者的不适感，围手术期的镇痛应该做到预先镇痛、多模式镇痛、精准镇痛三位一体，最后还向大家分享了减少术后PONV和术后谵妄的相关经验。

第六部分由齐齐哈尔市第一医院刘晓光护士长为大家分享ERAS理念在骨科病房的护理经验。刘晓光护士长首先为大家分享了齐齐哈尔市第一医院骨一科的科室环境和科室建设，之后围绕一位31岁男性股骨颈骨折的患者的整个治疗过程，以实际治疗的过程向大家分享了在患者治疗过程中ERAS理念下的以心理康复指导、疼痛管理、MDT多学科协作康复指导、饮食康复护理及出院康复指导，建立科室公众号的综合的护理工作。

 第七部分由吉林大学第一医院的孙大辉教授讲授通道螺钉再单一入路治疗髋臼骨折的应用。微创治疗作为ERAS理念重要的组成部分，能够有效减少患者手术创伤，降低患者不适感，为患者早期康复锻炼提供基础。孙大辉教授以实际的病例为大家逐一介绍了后方KL入路加前柱通道螺钉，前侧髂腹股沟入路加后柱螺钉前侧髂腹股沟入路加LC2螺钉、前方腹直肌旁入路加后柱螺钉的实际应用，孙大辉教授在这一环节还强调了微创治疗对于髋臼骨折后期康复的重要性。

第八部分由哈尔滨医科大学附属第四医院的杨大威教授为大家介绍加速康复外科在转子间骨折治疗的应用的相关内容。首先杨大威教授向大家介绍了老年综合征和老年病的概念及其特点，随后立足于ERAS理念下一系列围手术期措施的综合应用具体阐述了在老年股骨转子间骨折的相应的术前术后措施，并进一步为大家介绍骨内固定界面稳定性的五个决定性因素，强调了老年股骨转子间骨折快速康复的核心是“钉得牢，站得稳”，复位质量在老年股骨转子骨折治疗中具有非常重要的意义，要求恢复颈干角、恢复力线、纠正旋转和缩小骨折断端间隙，指出复位不良往往意味着手术失败。

学术活动第二节由齐齐哈尔市第一医院骨伤疾病医学研究治疗部党支部书记徐纯轶主任及骨科一病区汪凯文主治医师共同主持。

第九部分内容由北京市积水潭医院麻醉科副主任周雁教授讲解。周雁教授从老年髋部骨折的治疗出发，强调在老年髋部骨折的治疗过程汇总着重需要关注的围术期管理策略。并结合具体的实例详细分析了1例存在冠脉支架术后的老年髋部骨折患者的围术期处理过程。周教授提到应当从手术指征的把握、术前药物的管理、抗凝药物的使用和骨科失血风险、抗栓药物治疗与麻醉方式的选择等方面进行术前评估。强调了老年髋部骨折的围手术期处理是从术前、术中到术后的延续治疗模式，并指出了了血小板＜8×10^9/L、术前使用双抗或抗板联合抗凝治疗均为椎管内麻醉的禁忌。周教授还对抗栓治疗（是否需要延续抗栓治疗、抗栓药物的使用对出血影响）、抗栓治疗与外科手术（基础疾病对抗凝治疗的需求度、抗凝治疗对手术可能产生的影响、外科手术的出血风险）以及术前合并症对抗凝药物的需求等问题进行深入阐释。

第十部分内容由北京市积水潭医院创伤骨科主任医师曹奇勇教授为大家分享ERAS理念下骨盆骨折的诊疗共识的解读，着重强调了患者的急诊处理，并指出血气分析中剩余碱可作为患者预后预测的重要指标，以及对于血液循环不稳定的患者液体复苏理念的改变，指出由过去的快速大量输液转变为1000ml；之后曹奇勇教授向大家详细介绍了控制出血的方法，包括骨盆带、骨盆填塞、动脉造影栓塞术等数种止血方法的及分析各种止血方法的优缺点，早期治疗的过程中成分输血（尤其是全血），hybrid手术室的建立均具有重要的意义，接下来，曹奇勇教授以一个具体的病例向大家强调了骨盆骨折最终治疗的目标是恢复稳定，纠正移位，康复锻炼，而治疗策略则需要从稳定性，移位程度及固定方式进行考量，但也同时指出一味追求微创而彻底放弃切开手术，具体的术式应结合实际情况谨慎选择。

第十一部分内容由北京市积水潭医院创伤骨科王金辉教授为大家分享跟骨骨折的治疗策略，首先王金辉主任带领大家对跟骨的解剖进行了复习，指出跟骨骨折的损伤机制主要以剪切应力和压缩应力的复合作用，围绕跟骨骨折的损伤机制对其手术入路的进行了详细的介绍，在之后对跟骨骨折的X线分型和CT分型-Sanders分型的优缺点进行对比，指出两种分型在跟骨骨折治疗中均不可或缺。关于治疗，王金辉教授尤其强调了克氏针在治疗中所发挥的重要作用，并指出跟骨骨折的撬拨复位是ERAS理念下跟骨骨折治疗的最佳体现，之后为大家进一步介绍了跟骨骨折切开复位的术中操作，治疗要点（恢复跟骨的高度，复位关节面和纠正跟骨的内外翻）。值得一提的是，在治疗中指出单纯的患者的感受和医生的感受可能由于专业知识的差距而产生不同，尤其是单纯螺钉和克氏针治疗可能会给病人带来恐惧感。跟骨骨折术后皮瓣的血运是临床医生关注重点，在这一部分王金辉教授向大家分享了自己的经验，指出对于跟骨骨折术后皮肤坏死，可仅行单纯的姑息换药，而不必进行大范围的清创手术，术中采用allgower-donati缝合的方式能有效减轻切口皮肤的坏死率，最后王金辉主任为大家进一步介绍了跟骨骨折的微创治疗，及相应的小切口入的各种优缺点，指出复位骨折，小心操作及积极康复是跟骨关节内骨折治疗的终极目标）。

      第十二部分由四川大学华西医院创伤骨科护士长廖灯彬副主任护师为大家介绍基于医护一体的加速康复外科实践。廖灯彬副主任护师指出加速康复外的高速推进是以医生为核心，以护士为主题，以相关专业人员为支撑，患者和家属的积极参与四方面合一的医护一体的实施，要做到职责明确、沟通渠道通畅、基于规范的问责制度、护士长的团队服务而非指责医疗组长、进行工作流程的优化，其中的重点是医患者护技一体查房，并在之后以一个详细的例子对医护一体的加速康复外科的实践进行详细的解读。

第十三部分内容由北京市积水潭医院创伤骨科彭贵凌总护士长为大家讲述创伤骨科ERAS病房创建中的护理实践。彭贵凌总护士长首先介绍了教育评估、疼痛管理以及饮食管理等方面的临床护理实践。通过采用个体化、针对性、全程健康教育管理方案、培训规范化的宣教内容（标准话术培训、健康宣教手册制定）、简化术前护理流程、并结合微信推送短视频的方式优化患者的宣教工作，以提高患者的依从性。疼痛作为创伤骨科ERAS中重要的一部分，其规范化管理尤为重要，在不同时期（首次、术前、术后）进行规范化疼痛宣教和评估、完善疼痛评估记录单、统一疼痛评估工具等有助于优化围术期疼痛管理。现一阶段疼痛管理的规范化已经成为了积水潭医院创伤骨科日常护理的常规工作。接下来彭贵凌总护士长对围手术期的饮食管理进行了相应的介绍，饮食管理的的改变，告别了百年护理常规，有效沟通和规范操作流程能在确保患者安全的前提下减少并发症，提升满意度。以“一口甜水带来的改变”这一生动的实例，充分向大家介绍了ERAS理念对患者带来的好处，最后，彭贵凌总护士长分享了积水潭医院的院外延续护理，对在疫情大背景下患者围手术期的管理进行分享，并对后疫情时代如何提供优质护理服务，完成高效管理进行了相应的展望（微信群、术后康复打卡、在线指导患者出院后功能锻炼）。

第十四部分内容由北京市积水潭医院创伤骨科的米萌医生为大家解读创伤骨科的创面管理，首先米萌医生为大家介绍了手术切口的类型及相应的愈合过程，强调了手术前手术切口的评估的重要性，合并症（糖尿病，营养不良，类风湿疾病等）及患者的不良生活习惯（吸烟）是影响手术切口的重要影响因素，之后以患者术前或术后两个部分，详细阐述了ERAS理念下肿胀的处理，对于术后弹力绷带的使用，尤其强调了虽然弹力绷带有助于缓解术后的肿胀，但如果弹力绷带压力过高则有加重骨筋膜室综合症的可能。骨折患者术前出现水疱及如何处理是每个创伤骨科医生关注的重点，在这一部分，米萌医生详细介绍了ERAS理念下水泡的处理方法包括期待疗法，水疱去皮术和疱液抽吸术的利弊，强烈推荐了银离子抗菌敷料的合理使用，关于手术切口常见的并发症，米萌医生详细介绍了创面敷料的类型（纱布，水凝胶敷料，藻酸类敷料，银离子敷料），并指出应该根据切口的需求选择敷料。

第十五部分内容由北京市积水潭医院创伤骨科肖鸿鹄医生讲解。无痛闭合整复是术前ERAS管理的重要方面。首先肖鸿鹄医生提到桡骨远端骨折作为创伤骨科最常见的骨折，虽然在国外均推荐在麻醉下进行闭合复位，但目前国内少数患者有条件采用麻醉下闭合整复的方式进行治疗，肖鸿鹄医生在这一部分为大家分享了积水潭院桡骨远端的流行病学调查数据及近年相应的指南，指出目前国内桡骨远端临床现状仍存在不规范的检查和不规范的治疗。不规范石膏不仅会给患者带来痛苦，更会影响关节功能恢复。随后，肖鸿鹄医师详细介绍了无痛闭合整复的规范治疗流程，包括标准影像学检查顺序（X线-CT）、知情同意书（由患者决定）、优化术前检查流程（30分钟-疫情2小时）、精准B超定位下神经阻滞麻醉、个体化标准复位方式舒适的石膏固定方式、整复后处理及评价指标。最后，肖鸿鹄医生还介绍了单中心Linklab数据库使用情况和初步结果以及展望了多中心前瞻无痛闭合整复技术的推广研究。

 第十六部分内容由北京市积水潭医院创伤骨科孙志坚医生为大家分享如何进行创伤骨科ERAS示范病房数据库。孙志坚医生就ERAS示范病房数据库的建设及相应的使用规则进行了详细的介绍。数据库采集的内容包括了案例编号、基线期、治疗期（术前。术中、术后和效果评价）以及随访期四个部分，涵盖了整个围术期及后期康复整个过程，的骨科、护理、麻醉科相关信息以及患者主观自我评价（疼痛、宣教、满意度等）。孙志坚医生还在线上演示数据库填写具体内容时的注意事项。

大会的最后一部分是讲师团讨论环节。由北京积水潭医院李庭教授主持。周雁教授、杨大威教授、彭贵凌护士长、廖灯彬副主任护师、孙志坚医生、刘晓光护士长以及汪凯文医生参加了讨论。

在李庭教授的主持下，参与讨论的各位专家针对创伤骨科关于围手术期禁食水的相关内容的多学科合作分别概述了自己的理念和经验要点，并互相间进行了详实的讨论。讨论的内容立足于推广ERAS理念，多学科合作共赢对围手术期禁食水管理的最新理念、相关利弊、实践环节、病人评估及经验体会进一步展开，细致的介绍使得本次会议内容更为立体饱满，充分分享了ERAS理念下食水管理的个人心得和具体开展方法，对线上线下参会的相关人员开展ERAS围手术期食水管理提供了宝贵的经验。其后，讲师团还针对现场听众及线上听众的提问进行回答和讨论，各位专家对麻醉后的胃肠道反应、糖尿病病人饮食方案的制定（术前禁食6小时、禁水2小时这一标准需根据患者的实际情况使用），麻醉后谵妄的评估和处理开展了激烈的讨论，对相关学科前沿进行了深入的探讨，在这一环节廖灯彬副主任护师同时向大家分享了华西医院对于术后谵妄的最新研究，供各位参会的老师自行下载阅读（Wang Y Y等. Effect of the Tailored, Family-Involved Hospital Elder Life Program on Postoperative Delirium and Function in Older Adults: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Intern Med, 2020, 180(1):17-25.)。

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2753259  （复制网址浏览器打开）

大会最后，由北京积水潭医院的吴新宝教授对本次会议进行总结。吴新宝教授指出对ERAS理念的重视是ERAS开展的前提条件，只有首先重视ERAS的理念才助于规范推动ERAS在创伤骨科的应用，以及创伤骨科示范病房的建立。希望骨科、护理、麻醉科等各学科共同努力，总结并分享创建ERAS病房的宝贵经验，推进ERAS示范病房的规范化建设和应用。

此次学术会议采用线下、线上联合举办的方式同时进行，线上参与人次近2万。会议汇总了创伤骨科ERAS领域最新进展以及创伤骨科ERAS示范病房创建成果和经验，对ERAS示范病房创建的多方面问题进行了广泛深入的讨论和交流，取得了良好的效果。会议从理论和实践的层面进一步促进了创伤骨科ERAS示范病房创建工作的深入开展。

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来源丨加速康复沙龙

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