鲁南制药心血管产品在冠心病合理用药指南（第2版）中的推荐【上篇】
2018年3月1日，由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会组成指南修订联合委员会，经3次联合会议讨论后最终确定了指南修订的总体原则及新指南拟回答的核心问题。指南工作组针对这些核心问题制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价、筛选出相关文献。
该指南写作内容主要囊括了以下章节：
第1章：冠心病概述；
第2章：冠心病用药分类；
第3章：急性冠状动脉综合征；
第4章：稳定型冠状动脉疾病；
第5章：微血管性心绞痛；
第6章：无症状性心肌缺血；
第7章：冠心病特殊合并症；
第8章：冠心病特殊类型；
第9章：冠心病相关中成药治疗；
第10章：冠心病常用药物用药小结；
附录1：冠心病常用药物一览表；
附录2：药物相互作用一览表。
从以上目录中我们可以看出，该指南囊括了冠心病几乎所有情况，可以说是非常的全面，而指南全文也达到了130页，可以作为临床心血管及各相关科室的实用工具书应用。下面我们将结合指南，解读鲁南制药心血管相关产品在冠心病治疗中的指南推荐。
一、 冠心病用药分类
目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB）。
硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂，能够通过降低心脏前后负荷保护心脏；扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围；降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。AMI早期给予硝酸甘油静脉滴注，后期需使用口服制剂如（欣康）5-单硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释制剂等继续治疗。
常用药物为阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、抗凝药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI/ARB等。
3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂以降低血清、肝脏、主动脉中的TC及极低密度脂蛋白胆固醇、LDL-C水平为主，具有降血脂、保护血管内皮细胞功能、稳定粥样斑块等作用。他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应＜1.8mmol/L（70mg/dl）。
在药物治疗建议中，根据证据级别推荐不同，他汀类药物推荐证据如下：
Ⅰ类：所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）；
Ⅱa类：有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率＞2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）。
Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）。
二、 急性冠脉综合征
常用药物为阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、 GP Ⅱ b/ Ⅲ a受体拮抗剂。
GP Ⅱ b/ Ⅲ a受体拮抗剂 ：为强效抗血小板聚集药物，主要通过阻断血小板表面的 GP Ⅱ b/ Ⅲ a受体，抑制其与纤维蛋白原的交联，从而抑制血小板的聚集。中国临床常用制剂有替罗非班（恒康）。可选择性用于有证据提示无复流或血栓负荷重的患者和P2Y 12受体拮抗剂未给予适当负荷量的患者。
对 AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。
静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5- 单硝酸异山梨酯（欣康）等继续治疗。5- 单硝酸异山梨酯片（欣康普通片）为 20 ～ 40 mg/ 次，每日 2 次 ；5- 单硝酸异山梨酯缓释片（欣康缓释片）为 30 mg/d 或 60 mg/d，每日 1 次。
临床常用他汀类药物有瑞舒伐他汀（瑞旨）、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀（正旨平）及氟伐他汀。
不稳定型心绞痛及非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（UA/NSTEMI ）标准的强化治疗应包括 ：抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗。
■4.1. 抗缺血治疗
硝酸酯类药物（I/C）：硝酸酯类药物仅作为控制症状使用。在缓解心绞痛症状以及 ST 段恢复的治疗选择中，静脉硝酸酯类药物比舌下含服硝酸酯类药物更为有效。在严密的血压监测条件下，静脉硝酸酯类药物的应用剂量可逐渐增大，直至症状缓解或高血压患者血压水平恢复至正常。
■4.2. 抗血小板治疗
GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂（恒康）：静脉使用的GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可通过阻断血小板纤维蛋白原交联阻止血小板聚集。
对于择期非心脏相关外科手术，除非患者有高血栓风险倾向，常规应在术前 5 天停用替格瑞洛和氯吡格雷，术前 7 天停用普拉格雷。对于准备接受非心脏相关手术的患者，应用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂作为停用口服抗血小板药物后的桥接治疗可能使患者获益。
择期 CABG 建议术前常规停用氯吡格雷或替格瑞洛 5 天 ；出血和缺血风险均较高时，可于术前 5 天停用 P2Y 12受体拮抗剂，用静脉 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂实施过渡治疗（桥接治疗），直至术前 4 小时停药。不建议应用 LMWH 或普通肝素作为桥接治疗。
PCI 过程中使用肝素可依据 ACT 控制剂量（250 ～ 350 秒，合用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂时可为 200 ～ 250 秒），也可根据体重计算用量（70 ～ 100 IU/kg，在合用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂时 50 ～ 70 IU/kg）。（I/B）
正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行 PCI 时，建议术中一次性静脉注射普通肝素 85 U/ kg 或在联合应用GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂时静脉注射普通肝素 60 U/kg（Ⅰ/B）
三、 稳定型冠状动脉疾病(CSA)
包括一线治疗药物：β 受体阻滞剂、CCB、短效硝酸酯类药物；二线治疗药物：长效硝酸酯类药物、伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪、曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物，可根据患者的并发症和耐受性，必要时将二线药物用作一线治疗药物。
常用药物为抗血小板治疗药物、ACEI/ARB、他汀类药物（瑞旨、正旨平）、感冒疫苗接种、卡纳单抗、祖国传统医药等。
四、 微血管性心绞痛（MVA）
硝酸酯类药物可通过释放NO 进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应。硝酸酯类药物对于 MVA 患者有一定的缓解症状的作用，但尚缺乏大规模的临床随机对照试验证据。研究发现，约 42% 的患者口服硝酸酯类药物可在一定程度上缓解 MVA。
此类药物可改善内皮功能，调节 MVA 患者内皮依赖性血管的舒张，以减轻临床症状。研究发现，联用他汀类药物及 CCB 效果更佳，其机制与双药联用显著提升了 NO 水平及减少内皮素 -1 的释放相关。
五、 无症状性心肌缺血（SMI）
SMI 的治疗原则上包括扩张冠状动脉、抑制 β 受体信号传导通路活性、减慢心率，减轻心肌细胞氧耗，降低血小板活性，降脂及保护血小板内皮功能等。药物种类包括 ：硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂、CCB、抗血小板药物及他汀类药物。
硝酸酯类药物可减少SMI 发生率及缺血发作的持续时间。长期服用阿司匹林及他汀类调脂药物可将血脂控制在满意水平，保护血管内皮功能，稳定动脉粥样斑块并防止 SMI 进一步恶化。
作者丨叶士莉
主编丨程国良
编辑丨小南